講課 腕管綜合征

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1、腕管綜合征 carpal tunnel syndrome （ CTS ） 陳建 (鼠標(biāo)手 ) 【 概述 】 由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中 神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，以橈側(cè)個(gè)手指 麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有 時(shí)放射到肘；有時(shí)拇指外展、對(duì)掌無(wú)力， 動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。 又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹和腕管狹窄癥 。 多見(jiàn)于 30 60歲女性， 女性發(fā)病約為男性的 5 6倍。雙側(cè)發(fā)病者約占 1/3 1/2，雙側(cè) 發(fā)病者女 男為 91 。 女 男是因?yàn)榕允滞笸ǔ１饶行孕?，腕?正中神經(jīng)容易受到壓迫。 女性較多從事繁瑣、 細(xì)碎、需要手部頻繁勞動(dòng)的工作， “ 女性對(duì)自己 的身體感受比較

2、在意，更容易覺(jué)察身體的疼痛， 對(duì)疼痛傾向于 “ 大驚小怪 ” ，而男性恰恰相反。 由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變，愈來(lái)愈多的人 每天長(zhǎng)時(shí)間接觸、使用電腦，重復(fù)著在鍵盤上打 字和移動(dòng)鼠標(biāo)，腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期密集、反復(fù)和過(guò)度 的活動(dòng)， 這種病癥也迅速成為一種日漸普遍 的現(xiàn)代文明病 “鼠標(biāo)手 ” 易患人群 不但電腦族易患，其它一些頻繁使用雙 手的工作者如音樂(lè)家、教師、編輯、記者 、建筑設(shè)計(jì)師、礦工等都可能患此種病。 此外，一些懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能失調(diào)的人 ，也可能患上腕管綜合癥。 【 解剖 】 腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨性纖維管道，其橈側(cè) 為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤 狀

3、骨，背側(cè)為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨 及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為 腕橫韌帶 。腕 管內(nèi)有 拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈 肌腱及正中神經(jīng)通過(guò) 。（ 9條肌腱， 1條神 經(jīng)） 【 解剖 】 1、正中神經(jīng)的走行：自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后 沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭 肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn) 入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕 部變淺緊貼掌長(zhǎng)肌深面，指淺屈肌淺面， 通過(guò)腕橫韌帶內(nèi)入掌。 正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈 肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布 于掌心及魚(yú)際皮膚； 分支圖 入掌后發(fā)出 魚(yú)際支 （返支）和 3條指掌側(cè) 總神經(jīng) 。 【 解剖 】 2、正中神經(jīng)的支配：前臂

4、大部屈肌群； 手掌：大魚(yú)際的三個(gè)魚(yú)際肌 -拇對(duì)掌肌、 拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第 1、 2蚓狀 ??； 3、感覺(jué)：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半， 手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。 圖 4、運(yùn)動(dòng)：魚(yú)際支癱瘓 -拇指不能對(duì)掌，不能 與手掌平面成 90度角，不能用拇指指腹接 觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。 【 解剖 】 【 病因 】 任何能使腕管內(nèi)容物增多、增大或使腕管容積縮 小的因素均可導(dǎo)致本病。多數(shù)病人病因不明，主 要與下列因素有關(guān)： 1. 腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷、挫傷等， 改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積 2.腕管內(nèi)各肌腱周圍發(fā)生慢性炎癥改變：如非特 異性屈肌肌腱滑囊炎、類風(fēng)濕性肌腱滑膜炎、急

5、 性鈣化性肌腱炎等，滑膜增生，體積增大 3. 占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤 引起腕管內(nèi)容物增多 4. 慢性勞損，如過(guò)度掌屈、背伸；或退行性變， 腕骨骨質(zhì)增生等 5. 與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)：多見(jiàn)于妊娠（ 體液滯留 ） 、哺乳、絕經(jīng)期婦女，也可見(jiàn)于甲低患者（ 改變 體液平衡 ）、糖尿?。?引起神經(jīng)變性） 【 病理 】 病變初期正中神經(jīng)水腫、充血，逐漸由于 壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，神經(jīng)軸 突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn) 為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組 織代替，成為不可逆改變。 【 臨床表現(xiàn) 】 1、 30-60歲的勞動(dòng)人群。 2、腕部、手掌橈側(cè)、橈側(cè) 3或 4個(gè)手指橈側(cè) 麻

6、木、疼痛、蟻?zhàn)吒校Y狀夜間或清晨明顯 ，可放射到肘、肩部。活動(dòng)及甩手后減輕。 3、上述區(qū)域感覺(jué)減弱或消失 -以示、中指末 節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對(duì)掌肌力減弱 。壓迫腕掌側(cè)、 背伸腕關(guān)節(jié) 可加重癥狀。 【 臨床表現(xiàn) 】 4、嚴(yán)重者，可見(jiàn)魚(yú)際肌萎縮、癱瘓。 拇指 、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成 為不可逆的改變。 5、屈腕試驗(yàn)（ Phalen試驗(yàn)）和神經(jīng)干叩擊 試驗(yàn)（ Tinel征）均陽(yáng)性。 屈腕試驗(yàn)（ Phalen試驗(yàn) ）： 腕關(guān)節(jié)極度掌屈 ，一分鐘后，自覺(jué)正中神經(jīng)單一支配區(qū)麻 木加重者為陽(yáng)性?？呻p側(cè)對(duì)比。也可在屈 腕時(shí)，檢查者拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位 ，一分鐘后，麻木加重者為陽(yáng)性。 神

7、經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（ Tinel征）： 用手指輕叩腕部 ，如出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)異常感者為陽(yáng)性 。 屈腕試驗(yàn)（ Phalen試驗(yàn) ) 神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（ Tinel征） 【 診斷依據(jù) 】 1、典型的臨床表現(xiàn)。 2、屈腕試驗(yàn)（ Phalen試驗(yàn)）陽(yáng)性。 3、神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（ Tinel征）陽(yáng)性。 4、腕管封閉后癥狀明顯消退。 。 5、 輔助檢查： X線片 -是否有骨性的壓迫。 電生理檢查 -比較敏感、可靠的指標(biāo)。 肌電圖檢 查示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有 變緩 。 （ 此檢查目前在臨床上被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的診斷方式 ） MRI檢查 腕管內(nèi)壓力測(cè)定 超聲檢查 -超聲測(cè)量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管 綜合征的可靠方法 【 鑒別診

8、斷 】 大多數(shù)病人不需作檢查，僅靠病史和臨床表現(xiàn)則 能作出明確診斷；但仍需與頸椎病及胸廓出口綜 合征等疾病鑒別。 1、頸椎病神經(jīng)根型：除腕部以遠(yuǎn)的癥狀外尚有前臂 、上臂的改變， Phalen征陰性。 2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感 覺(jué)異常，麻木痛。常位于手指和手的尺神經(jīng)分布 區(qū)，另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀。 1、非手術(shù) 治療：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療 CTS是 有效的，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允 許手術(shù)的患者。 治療方法包括 1）、外固定：癥狀明顯者，用石膏托或夾板 固定腕部于輕度背伸位 1-2周。 2）、服消炎止痛類藥物。 3）、腕管封閉：用利多卡因和類固醇制劑作腕

9、管內(nèi) 注射，每周一次， -次一療程 4）中醫(yī)理療。 【 治療 】 封閉 進(jìn)針部位 進(jìn)針深度 2、手術(shù)治療：非手術(shù)治療 2周無(wú)效，急性的 CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的， 應(yīng)及早行手術(shù)治療。切斷腕橫韌帶，解除 對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。有時(shí)需同時(shí)進(jìn)行正中 神經(jīng)束間松解術(shù)。 常規(guī)手術(shù)治療 -切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正 中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥 廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷 大、痛苦多，病人恐懼心理。 常規(guī)的手術(shù)方法 即沿大魚(yú)際皮紋尺側(cè)作弧 形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋， 切開(kāi)腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在 臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神 經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損

10、的證據(jù) ，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以 免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍， 減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。 切口設(shè)計(jì) 1 切口設(shè)計(jì) 2 注意保護(hù)正中神經(jīng)魚(yú)際支 切開(kāi)皮下組織 切開(kāi)腕橫韌帶 腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓變細(xì) 松解受壓的正中神經(jīng)外膜 將腕橫韌帶剪除約 0.5cm 將腕橫韌帶剪除約 0.5cm 微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征 具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間 短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 方法在掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè) ,距腕橫紋近側(cè) 1cm作 1cm長(zhǎng)的橫切口 ,分離到深筋膜并切開(kāi) ,插入 槽型擴(kuò)張導(dǎo)管 ,在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀 ,從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開(kāi)。 關(guān)節(jié)鏡治療 -創(chuàng)傷小，

11、出血少，手術(shù)時(shí)間 短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診 斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例， 而對(duì)繼發(fā)性病例不能選用。 術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位 3周，主動(dòng)屈 伸手指，防止肌腱粘連。 術(shù)后配合應(yīng)用彌可保等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 預(yù)防 1. 盡量避免上肢長(zhǎng)時(shí)間處于固定、機(jī)械而頻繁活動(dòng)的工 作狀態(tài)下，使用鼠標(biāo)或打字時(shí)，每工作一小時(shí)就要起 身活動(dòng)活動(dòng)肢體，做一些握拳、捏指等放松手指的動(dòng) 作。 2. 使用電腦時(shí)，電腦桌上的鍵盤和鼠標(biāo)的高度，最好低 于坐著時(shí)的肘部高度，這樣有利于減少操作電腦時(shí)對(duì) 手腕的腱鞘等部位的損傷。 3. 使用鼠標(biāo)時(shí)，手臂不要懸空，以減輕手腕的壓力，移 動(dòng)鼠標(biāo)時(shí)不要用腕力而盡量靠臂力做，減少手腕受力 。 4. 不要過(guò)于用力敲打鍵盤及鼠標(biāo)的按鍵，用力輕松適中 為好。 5. 鼠標(biāo)最好選用弧度大、接觸面寬的，有助力的分散。 6. 使用鼠標(biāo)時(shí)配合使用 “ 鼠標(biāo)腕墊 ” 墊在手腕處。 電腦病 控制好上網(wǎng)時(shí)間，注意鍛煉身體 ，身體倍棒！吃嘛嘛香！ 感謝 掌指之間 腕管綜合征