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1、小兒腸系膜淋巴結(jié)炎耿福軍 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎又稱非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎,由Brenneman(1 9 2 1)首先提出。急性小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見疾病,多屬病毒感染,常與呼吸道、腸道感染有關(guān)系。好發(fā)于7歲以下的小兒,好發(fā)于冬春季節(jié),常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā),或繼發(fā)于腸道炎癥之后?!景l(fā)病機制】小兒腸系膜淋巴結(jié)沿腸系膜動脈及其動脈弓分布,十分豐富?;啬c末端和回盲部尤著,小腸內(nèi)容物常因回盲瓣的作用,在回腸末端停留,故腸內(nèi)細菌及病毒產(chǎn)物易在該處吸收。 腸系膜淋巴結(jié)炎【病因】上呼吸道感染或者腸道感染后,病毒、細菌及其毒素沿血循環(huán)到達該區(qū)淋巴結(jié),引起腸系膜淋巴結(jié)炎?!静±怼坎《靖腥菊弑憩F(xiàn)為腸系
2、膜淋巴結(jié)增生、水腫、充血,但培養(yǎng)為陰性。沙門菌感染引起的腸系膜淋巴結(jié)炎不同于病毒性淋巴結(jié)炎,細菌侵及的淋巴結(jié)多表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)急性炎癥反應(yīng)、出血及壞死,淋巴結(jié)內(nèi)可分離出沙門菌。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【臨床表現(xiàn)】 1 .大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā),臨床有發(fā)熱,腹痛,嘔吐等表現(xiàn)。 2 .腹痛以右下腹痛常見,呈陣發(fā)性,痙攣性痛,反跳痛及腹肌緊張少見。 3 .腹部壓痛不固定,可隨體位改變而變化。 4 .經(jīng)抗炎,抗病毒治療后預(yù)后好?!狙R?guī)】起病后白細胞可正常或輕度增高?!景l(fā)癥】本身常為上呼吸道感染并發(fā)癥,因患兒多有嘔吐、進食少,故水,電解質(zhì)紊亂常見;有些患者可并發(fā)腸套疊,并發(fā)腸梗阻。 小兒腸系膜淋
3、巴結(jié)炎【檢查方法】最好空腹。取仰臥位,充分暴露腹部,先用3 .5 MHz的腹部探頭,常規(guī)對肝膽胰脾雙腎進行檢查,并對整個腹腔進行全面掃查,檢查腹腔有無腫塊、積液、腸管擴張、闌尾有無增大等異常征象,排除其他類型的急腹癥,然后換用高頻探頭掃查,根據(jù)腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管及其分支周圍,且回腸遠端的腸系膜淋巴結(jié)豐富的特點進行右側(cè)腹部,臍周(以臍右側(cè)為主),回盲部及腸膜根部,尋找有無腫大淋巴結(jié)。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié),則觀察其數(shù)目、分布、大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲等情況,然后再用CDFI檢查淋巴結(jié)的血流情況,一并記錄之。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【檢查手法】以臍部為中心,適當加壓探頭,于腹壁旋轉(zhuǎn)探頭向周圍多
4、方位掃查,發(fā)現(xiàn)疑似病灶,重點觀察分析是孤立的病灶還是腸管回聲,腸系膜淋巴結(jié)縱、橫掃查時,均為形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)狀回聲,而腸管斷面可顯示腸管的蠕動、氣體反射的回聲,使用CDFI能更好的鑒別?!緝?yōu)勢】簡單、快捷、無創(chuàng)性、可重復性、無痛及費用低,而且準確率高等優(yōu)點,可以作為其首選的影像學檢查方法。探頭頻率3 .5 MHz及71 0 MHz。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【診斷標準】正常腸系膜淋巴結(jié)直徑小于7 mm;同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像,淋巴結(jié)長軸直徑大于1 0 mm,短軸直徑大于5 mm,縱橫比大于等于2為腫大;橫徑大于1 .5 CM提示病理性腫大。淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布:血流信號沿淋巴門分布,該型通
5、常見于非特異性炎的淋巴結(jié)。RI在0 .5 9 0 .6 8之間。但很多近期并無消化道、呼吸道感染癥狀,無腹痛等癥狀的健康兒童存在腸系膜淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。健康兒童中長徑大于1 .0 cm 的腹腔淋巴結(jié)并不少見,所以不能主觀認為這些淋巴結(jié)的存在就是異常現(xiàn)象。尤其高頻超聲的應(yīng)用。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【超聲表現(xiàn)】正常腸系膜淋巴結(jié)多位于臍周,可見1個或數(shù)個,呈腎形或豆形,邊界清楚,表面光滑,淋巴結(jié)內(nèi)多不能測及血流信號或點狀血流信號。腫大淋巴結(jié)多位于臍周、右中下腹。沿腸系膜走行部位顯示多發(fā)性、串珠狀分布的橢圓形結(jié)節(jié),部分淋巴結(jié)緊密相貼,但邊界清晰。腫大淋巴結(jié)皮質(zhì)呈均勻低回聲,中心髓質(zhì)呈高回聲,皮髓質(zhì)分界欠清
6、晰,大小約13 cm不等,橫徑05 cm,長短軸之比2。CDFI:以淋巴結(jié)內(nèi)血流分布模式為依據(jù),將其分為無血流型、淋巴門型、周邊血流型、混合血流型 腸系膜增厚,腹腔可見少量液性暗區(qū)。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【鑒別診斷】 (1 )急性胃腸炎:腹痛、腹瀉,可伴惡心、嘔吐。胃潴留時可見左上腹擴張的胃腔,內(nèi)充滿液體和散在漂浮的點狀回聲。 (2 )腸痙攣:常為一過性、陣發(fā)性,表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等,但無淋巴結(jié)腫大。 (3 )腸套疊:好發(fā)4 月2 歲偏小患兒,規(guī)律性陣發(fā)性腹痛,伴有腹脹、嘔吐、果醬樣便、腹部包塊等癥狀,超聲典型表現(xiàn)為腹部探及包塊,短軸呈“同心圓征”,長軸呈多層洋蔥皮樣改變的“套筒征”或“假腎
7、征”,多位于右中上腹部。可同時并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【鑒別診斷】 (4 )急性闌尾炎:表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,急性化膿性闌尾炎可見腫脹的闌尾回聲,可伴周圍淋巴結(jié)腫大,但數(shù)量少,一般3 枚,也可伴有少量右髂窩積液。如未探及闌尾炎性改變圖像,其與腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)一致,很難與急性闌尾炎相鑒別,但是急性闌尾炎主要是先有腹痛,然后才有發(fā)熱,疼痛劇烈,且多伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,腹部檢查時常有壓痛、反跳痛,急性闌尾炎如不能及時手術(shù)治療,常常導致穿孔,引發(fā)腹膜炎,將腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為闌尾炎,會給患兒造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦,通過分析腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎的超聲不同表現(xiàn),能
8、為臨床診斷和鑒別診斷提供一定的依據(jù)。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【鑒別診斷】 (5 )腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核:表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)腫大,可有融合,內(nèi)部回聲不均,晚期可合并壞死液化區(qū)以及點狀強回聲,常有大量腹水、腸管粘連等改變,與本病有明顯的聲像圖差別。 (6 )淋巴瘤:局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大,常伴脾腫大。腹腔大血管周圍可見串珠樣大小不等淋巴結(jié),最大可達5 cm以上,常呈融合狀,可累及多器官,淺表淋巴結(jié)活檢可確診,淋巴結(jié)tS值2,淋巴結(jié)tS值可作為區(qū)分良惡性淋巴結(jié)標準,若15其診斷惡性淋巴結(jié)的特異性更高 。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎(7)腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)嚴重陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等,出現(xiàn)皮膚瘀斑前,缺
9、乏特異性癥狀和體征,極易誤診。超聲表現(xiàn)病變段腸管節(jié)段性擴張,腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚,呈均勻性低回聲,厚度達58 mm,腸蠕動消失,腸系膜淋巴結(jié)腫大,腹腔可見不同程度的液性暗區(qū),增厚的腸壁內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流。經(jīng)過臨床治療后復查,腸壁明顯變薄,厚度小于2 mm。腸蠕動恢復良好,腸系膜淋巴結(jié)縮小,腹腔液性暗區(qū)消失。(8)末端回腸及結(jié)腸炎、腸寄生蟲病、Meckel憩室炎、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、慢性胃炎及消化性潰瘍、癲癇(腹痛型)等鑒別。 小兒腸系膜淋巴結(jié)炎【誤診、漏診,其原因】患兒腹痛不明顯,持續(xù)時間短,未被家長重視;接診醫(yī)生疏忽詢問腹痛這一重要病史,體檢不仔細,未及時予以超聲檢查;就診時家長不重視,拒絕超聲檢查,經(jīng)抗炎治療2 3 天后好轉(zhuǎn),停藥1 周后體溫重復升高,再經(jīng)超聲檢查得到陽性結(jié)果;患兒超聲檢查不配合,導致醫(yī)師不能細致檢查或醫(yī)師經(jīng)驗不足,出現(xiàn)陰性結(jié)果,后又反復腹痛,再次超聲檢查陽性。