《護(hù)理查房》課件

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1、護(hù) 理 查 房重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 查 房 目 的一 、 為 低 年 資 護(hù) 士 提 供 搶 救 危 重 患 者 的 思 路二 、 使 以 后 的 搶 救 工 作 井 然 有 序 ， 提 高 搶 救 成 功 率三 、 根 據(jù) 病 情 掌 握 多 發(fā) 傷 監(jiān) 測(cè) 要 點(diǎn) 一 、 病 人 概 況姓 名 ： 趙 德 和 性 別 ： 男 年 齡 ： 59歲 入 院 日 期 ： 2012-5-29診 斷 ： 一 、 多 發(fā) 性 外 傷 1、 特 重 度 顱 腦 損 傷 2、 外 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 3、 多 發(fā) 性 顱 底 骨 折 、 顱 內(nèi) 積 氣 二 、 失 血 性 休 克 三 、 左

2、 耳 廓 撕 脫 傷 四 、 高 血 壓 病主 要 癥 狀 ： 車 禍 致 全 身 多 發(fā) 性 外 傷 伴 昏 迷 1h余 體 征 ： 深 昏 迷 ， GLS評(píng) 分 3-4。 雙 瞳 孔 不 等 大 ， 左 4mm右 6mm,光 反 射 消 失 。 既 往 高 血 壓 病史輔 助 檢 查 ： 血 Rt： 1、 WBC： 15.94 109/L 2、 Hb： 99g/L CT： 1、 多 發(fā) 性 顱 底 骨 折 2、 腦 室 出 血 ， 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 顱 內(nèi) 積 氣 3、 彌 漫 性 軸 索 損 傷 4、 肺 挫 傷 創(chuàng)傷病人入住ICU后病程分期v復(fù)蘇期（24h）v v早期生命

3、支持（24-72）v v后期生命支持（72h以后）v v康復(fù)期. 重癥病人救護(hù)流程急救監(jiān)測(cè)護(hù)理 24h接診、急救流程床 單 位準(zhǔn) 備 儀 器準(zhǔn) 備 物 品準(zhǔn) 備 藥 品準(zhǔn) 備麻 醉 床 心 電 監(jiān) 護(hù) 儀 、氧 氣 、 負(fù) 壓吸 引 裝 置 、呼 吸 機(jī) 等 輸 液 裝 置 、 吸氧 管 、 氣 管 插管 用 物 、 吸 痰盤(pán) 、 體 溫 表 、約 束 帶 、 電 極片 、 胃 管 、 導(dǎo)尿 管 、 引 流 袋 、 膠 布 等 根 據(jù) 病 情 準(zhǔn)備 搶 救 及 治療 藥 物 搶 救 流 程v呼吸支持 v循環(huán)支持v連接接監(jiān)護(hù)、留置各類管道、完善相關(guān)檢查等協(xié)助工作 v 復(fù)蘇期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)l呼吸支持l循

4、環(huán)支持l顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)l腎功能監(jiān)測(cè) 早期生命支持（傷后24-72h）1、繼續(xù)呼吸和循環(huán)支持2、防止顱內(nèi)壓增高3、防止并發(fā)癥4、營(yíng)養(yǎng)支持治療 v早期v感染v防止顱內(nèi)高壓v應(yīng)激性潰瘍 v后期v預(yù)防感染v防止并發(fā)癥 多 發(fā) 性 外 傷 同 一 致 傷 因 素 的 打 擊 下 ， 人 體 同 時(shí) 或相 繼 有 兩 個(gè) 或 兩 個(gè) 以 上 解 剖 部 位 的 組 織或 器 官 受 到 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 ， 任 何 一 個(gè) 部 位 損傷 都 可 致 命 。 頭 顱 傷 頸 部 傷 胸 部 傷 腹 部 傷 骨 盆 等 多 處 骨 折 軟 組 織 傷 顱底骨折護(hù)理v加強(qiáng)耳鼻、呼吸道護(hù)理。禁止摳鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插

5、胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。v保證正確臥位，目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口v大量的腦脊液外漏時(shí)，可導(dǎo)致低顱壓v勤翻身拍背,預(yù)防墜積性肺炎,勤活動(dòng)下肢,防止下肢靜脈血栓,肺栓塞. 接 診 準(zhǔn) 備床 單 位準(zhǔn) 備 儀 器準(zhǔn) 備 物 品準(zhǔn) 備 藥 品準(zhǔn) 備麻 醉 床 心 電 監(jiān) 護(hù) 儀 、氧 氣 、 負(fù) 壓吸 引 裝 置 、呼 吸 機(jī) 等 輸 液 裝 置 、 吸氧 管 、 氣 管 插管 用 物 、 吸 痰盤(pán) 、 體 溫 表 、約 束 帶 、 電 極片 、 胃 管 、 導(dǎo)尿 管 、 引 流 袋 、 膠 布 等 根 據(jù) 病 情 準(zhǔn)備 搶 救 及 治療 藥 物 多

6、 發(fā) 傷 搶 救 流 程 圖二次評(píng)估：快速全面體格檢查 重點(diǎn)詢問(wèn)病史 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷性穿刺操作 其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量 重新評(píng)估發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題及原問(wèn)題是否惡化 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；維持心泵功能，以保證循環(huán)穩(wěn)定輸液、輸血補(bǔ)充血容量補(bǔ)足液體后血壓低可選用血管活性藥物糾正凝血障礙處理（搶救的程序）VIPCO立即控制明顯的外出血估計(jì)隱蔽性出血量保持呼吸道通暢，給氧 其他止血措施：藥物、血液制品等 絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，避免誤吸 處理嚴(yán)重酸中毒、凝血功能障礙 止痛、鎮(zhèn)靜，預(yù)防破傷風(fēng) 保溫和糾正低體溫 留置尿管、胃管，計(jì)出入量致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性處理進(jìn)一步處理其他情況，如感染及軟

7、組織損傷及其他特殊急診問(wèn)題損傷控制性手術(shù)（手術(shù)控制出血、控制感染、簡(jiǎn)易閉合胸腹腔傷口及術(shù)后處理） 初次評(píng)估：神志、呼吸、循環(huán)、有無(wú)出血 常 見(jiàn) 呼 吸 機(jī) 報(bào) 警 的 原 因 及 處 理 壓 力 報(bào) 警 ：v 高 壓 報(bào) 警 ：v 1， 患 者 激 動(dòng) 、 煩 躁 不 安 或 想 要 交 談 。v 2， 患 者 咳 嗽 引 起 。v 3， 患 者 出 現(xiàn) 病 情 變 化 ， 如 呼 吸 急 促 、 氣 道 峰 壓 增 高 、 心 率 加 快 、 氧 飽 和度 下 降 等 ， 考 慮 有 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 ： ARDS、 氣 胸 、 肺 水 腫 等 。v 4， 呼 吸 機(jī) 管 道 內(nèi) 積 水

8、過(guò) 多 ， 管 道 打 折 受 壓 。v 低 壓 報(bào) 警 ： v 1， 由 于 氣 囊 漏 氣 、 氣 囊 充 氣 不 足 造 成 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 呼 吸 急 促 、 紫 紺 ， 可聽(tīng) 咽 部 有 漏 氣 聲 或 聽(tīng) 到 患 者 說(shuō) 話 出 聲 。 對(duì) 氣 管 切 開(kāi) 者 可 見(jiàn) 氣 管 切 開(kāi) 口 周圍 分 泌 物 有 氣 泡 出 現(xiàn) 。v 2， 呼 吸 機(jī) 管 道 破 裂 、 斷 開(kāi) 或 接 頭 連 接 不 緊 造 成 漏 氣 . 第24-72h（腦水腫期）v一、病情觀察（意識(shí)、瞳孔、GLS評(píng)分、 生命體征） v二、治療用藥（亞低溫、脫水劑、血管活性藥物） v三、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

9、、靜脈營(yíng)養(yǎng)） v四、防治并發(fā)癥（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流相關(guān)導(dǎo)管感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染） 第14天以后.（感染期）v一、病情觀察v二、抗感染（抗炎、局部清創(chuàng)）v三、?？谱o(hù)理v四、基礎(chǔ)護(hù)理 顱 腦 損 傷 病 人 有 哪 些 表 現(xiàn) ？ 提問(wèn) v意 識(shí) 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 的 改 變 ， 患 者 還 會(huì) 出現(xiàn) 頭 痛 、 惡 心 、 嘔 吐 。 這 個(gè) 病 人 在 治 療 過(guò) 程 中 使 用 了 冰 毯 冰 帽 為 什么 ？ 口 述 亞低溫療法v亞低溫治療是使用物理降溫的方法,使機(jī)體處于休眠和低溫狀態(tài), 主要指輕度低溫3335，中度低溫2932，在臨床上用亞低溫治療又稱冬眠療法或者人

10、工冬眠，從而降低腦組織代謝,減少耗氧量,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂,增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷和缺氧的耐受性,因而可防止或減輕腦水腫,改善腦的缺氧狀態(tài),有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)。治療常用于心肺復(fù)蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。 觀察及護(hù)理提問(wèn) 1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察 低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)特別提高警惕。復(fù)溫過(guò)快、發(fā)生肌顫。因此，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。 2、監(jiān)測(cè)呼吸頻率及節(jié)律 亞低溫使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。冬眠合劑可使呼吸道分泌物變粘稠應(yīng)及時(shí)吸痰 3、循環(huán)監(jiān)測(cè) 進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功

11、能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。 4、體溫護(hù)理（監(jiān)測(cè)） 體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。若病人的體溫超過(guò)36，亞低溫治療的效果較差，若低于33，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過(guò)低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。 5、體位護(hù)理 病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。 6、基礎(chǔ)護(hù)理 做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。 如 何 復(fù) 溫 ？ 1、 復(fù) 溫 時(shí) 機(jī) 的 選 擇 ： 維 持 體 溫 在

12、 33-34度 ， 2448小 時(shí) 后 即 可考 慮 開(kāi) 始 復(fù) 溫 。 2、 關(guān) 閉 冰 毯 機(jī) ， 自 然 復(fù) 溫 ， 無(wú) 需 采 取 人 工 加 溫 措 施 。 3、 體 溫 回 升 至 35度 以 上 后 ， 停 止 鎮(zhèn) 靜 藥 和 肌 松 藥 泵 入 。 4、 以 0.5度 /1小 時(shí) 的 溫 度 ， 緩 慢 平 穩(wěn) 復(fù) 溫 至 36-37度 。 5、 復(fù) 溫 后 繼 續(xù) 監(jiān) 護(hù) 2448小 時(shí) 。 多 發(fā) 傷 累 積 器 官 多 易 發(fā) 生 休 克 休 克 提 問(wèn) 休 克 （ Shock） 是 各 種 原 因 引 起 的 全 身 有效 循 環(huán) 血 容 量 不 足 ， 導(dǎo) 致 的 以

13、 急 性 微 循環(huán) 障 礙 ， 組 織 和 臟 器 灌 注 不 足 ， 組 織 與細(xì) 胞 缺 血 、 缺 氧 、 代 謝 障 礙 和 器 官 功 能受 損 為 特 征 的 臨 床 綜 合 征 。 休 克 休 克 病 因 分 類 ： 低 血 容 量 性 休 克 （ 失 血 性 、 創(chuàng) 傷 性 休 克 ） 感 染 性 休 克 心 源 性 休 克 過(guò) 敏 性 休 克 神 經(jīng) 源 性 休 克 休 克 監(jiān) 測(cè) 提 問(wèn) CVP BP 臨 床 意 義 處 理 原 則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容 高 正常 容量血管收縮肺循環(huán)阻力大 擴(kuò)血管 高 低 心功能不全或

14、血容量相對(duì)過(guò)多 強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)血管 正常 低 血容量不足或心功能不全 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn) 護(hù) 理基 礎(chǔ) 護(hù) 理 專 科 護(hù) 理 管 道 護(hù) 理 置 管 時(shí) 間記 錄 觀 察 無(wú) 菌 通 暢 固 定 與 急 診 室 、 病 房 護(hù) 士 交 接 ：n 病 人 基 本 信 息 、 診 斷 、 轉(zhuǎn) 入 原 因 ；n 入 院 后 病 情 發(fā) 展 及 主 要 處 理 措 施 ；n 本 次 病 情 變 化 過(guò) 程 、 表 現(xiàn) 、 處 理 及 效 果 ；n 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 病 人 神 志 、 生 命 體 征 、 管 道 （ 輸 液 、 引 流 ） 留 置 及 通 暢 情況 、 皮 膚 、 特 殊 用 藥 等與 手 術(shù) 室

15、護(hù) 士 交 接 ：n 麻 醉 方 式 、 手 術(shù) 名 稱n 術(shù) 中 生 命 體 征 、 輸 液 （ 血 ） 及 出 血 量 、 尿 量 及 帶 入 液 量 n 術(shù) 中 置 入 管 道 名 稱 及 護(hù) 理 要 點(diǎn) ；n 轉(zhuǎn) 入 時(shí) 病 人 神 志 、 生 命 體 征 、 管 道 是 否 通 暢 、 皮 膚 、 特 殊 用 藥 等交 接 病 人 護(hù) 理 問(wèn) 題* 低 效 性 呼 吸 型 態(tài)* 清 理 呼 吸 道 無(wú) 效* 有 誤 吸 的 危 險(xiǎn)* 電 解 質(zhì) 紊 亂* 感 染* 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) -低 于 機(jī) 體 需 要 量* 有 壓 瘡 的 危 險(xiǎn)* 有 管 道 滑 脫 的 危 險(xiǎn) * 潛 在 并 發(fā) 癥 -呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 肺 炎 ， 腦 疝* 體 溫 過(guò) 高* 有 凍 傷 的 危 險(xiǎn)* 有 皮 下 氣 腫 的 危 險(xiǎn)* 便 秘