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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四
2、級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用,快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用,內(nèi)容,FTS,的發(fā)展及現(xiàn)狀,從,FTS,到,FTA,，,FTA,的核心,COX-
3、2,抑制劑在,FTA,管理中的優(yōu)勢,內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀,丹麥哥本哈根大學,Henrik Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS(FTS),概念，其本人被譽為“快速康復外科”,之父。,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,快通道外科概念的提出,1,丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet Br J Ana,快通道外科的發(fā)展史,FTS,（,Fast Track Surgery,）,=ERAS,（,Enhanced recovery after surgery,）最早起源于心臟外科手術，現(xiàn)已經(jīng)擴展到各類手術，文獻報道較多的是結(jié)直腸外科,最早稱為：,Fast tr
4、ack rehabilitation in suregery(,外科快速康復方法）或是,Enhanced recovery after surgery,ERAS programme,（促進外科手術康復程序）,FTS/ERAS,的其他說法,Enhanced Recovery Pathways,Enhanced RecoveryProgramme,Fast Track Programs,Fast Track Rehabilitation in Surgery,目前,FTS,（,Fast Track Surgery),：譯為,快通道外科,，,加速康復外科,更能表達其主要目的,童衛(wèi)東,.,國際外科學雜
5、志,.2011;38(8):508-510.,快通道外科的發(fā)展史FTS（Fast Track Surge,Fast Track Surgery,5,不是,急診的綠色通道，也不是簡單的手術操作，,而是,一種醫(yī)療模式！,強調(diào)借助多學科協(xié)作的圍術期管理，應用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應激，加速手術患者康復！,采用有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，,以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結(jié)果。,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,快通道外科（,FTS,）,Fast Track Surgery5不是急診的綠色
6、通道，也,快通道外科產(chǎn)生的原因,手術,疼痛,應激反應,/,器官功能障礙,惡心、嘔吐、腸梗阻,疲勞,活動不便、半饑餓,導尿管、鼻胃管限制,延遲康復,術后恢復需要多層面的干預,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,FTS,加速康復,快通道外科產(chǎn)生的原因手術疼痛延遲康復術后恢復需要多層面的干預,快通道外科（,FTS,）主要內(nèi)容,人員培訓,/,組建及手術特殊護理計劃,1.,術前溝通,2.,優(yōu)化器官功能,5.,圍術期護理的變化,早期活動,最小化導管和導尿管使用,口服食物,3.,減少應激,局域麻醉,微創(chuàng)手術,正常體溫,使用藥物,4.,有效緩解疼痛,和預防
7、惡心、嘔吐,快通道外科,記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,快通道外科（FTS）主要內(nèi)容人員培訓/組建及手術特殊護理計劃,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會,(ASGBI),于,2009,年專門發(fā)布,快速康復方案實施指南,指導,ERAS,實施,ERAS,的實施,術前,術前咨詢和培訓,禁食要求,預防,深靜脈血栓,預防性抗生素,預防鎮(zhèn)痛,圍手術期,體溫控制,手術徑
8、路和切口,引流,麻醉,術后,術后鎮(zhèn)痛,術后營養(yǎng)支持,早期活動,防治惡心嘔吐,Guidelines for implementation,“快通道外科”在不同手術類型的應用情況,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8,.,FTS,理念已在許多擇期手術中取得成功，,結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科,“快通道外科”在不同手術類型的應用情況Wilmore DW,內(nèi)容,FTS,的發(fā)展及現(xiàn)狀,從,FTS,到,FTA,，,FTA,的核心,COX-2,抑制劑在,F
9、TA,管理中的優(yōu)勢,內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀,發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術效率,Hudson ME,等在,2006,年發(fā)表于,Anesth Analg,關于“一個多學科協(xié)作的管理團隊可以改善手術室效率”的文章指出：,麻醉醫(yī)師參與主導的手術,可以減少,48%,的手術間隙時間,應用快通道麻醉,(FTA),White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術效率Hudson ME等在,FTS,成功的關鍵在于,最大限度減少手術應激，快速康復,改善的外科手術,避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,避免腸道準備,微創(chuàng)
10、手術,盡早拔除導尿管,腹腔鏡手術,內(nèi)窺鏡手術,血管內(nèi)鏡手術,機器人手術,Carli F,et al.,Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.,麻醉與鎮(zhèn)痛,優(yōu)化患者,最短期禁食,阻斷傳入神經(jīng),體液平衡,預防惡心嘔吐,(PONV),維持體溫,最大限度減少術后腸梗阻,使用鎮(zhèn)痛藥,多模式鎮(zhèn)痛,最大限度減小手術應激,快速康復,早期營養(yǎng),醫(yī)護人員教育,患者教育,促進下床活動,FTS成功的關鍵在于最大限度減少手術應激，快速康復改善的外科,術后應激產(chǎn)生的原因,術后應激產(chǎn)生的原因,當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng),(afferent fiber),傳至下丘腦，繼經(jīng)
11、下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸,(hypothalamus-pituitary-adrenal axis,，,HPA),而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時也有,炎癥介質(zhì)、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應,放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適,手術治療的創(chuàng)傷,應激,機體受到物理性創(chuàng)傷，機械性損破，化學性損害或情緒因素而引起機體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變,高分解代謝、過度炎癥反應、甚至,器官功能障礙等,炎癥反應,心血管系統(tǒng),神志,呼吸系統(tǒng),代謝,應激反應,表現(xiàn),黎介壽,.,中華醫(yī)學雜志,.2007;87(8):515-516.,術后應激產(chǎn)生的原因術后應激產(chǎn)生的原因當機體受到外來侵襲時
12、，信,圍手術期應激激素及炎癥因子的變化,注：注射前,10 min(T1),、手術開始后,30 min(T2),、,60 min(13),、術畢即刻,(T4),及術后,6 h(T5),、,12 h(T6),、,24 h(T7),圍手術期,IL-6,濃度變化,與,T1,比較，*,P0.01,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,圍手術期應激激素及炎癥因子的變化注：注射前10 min(T1,減少術后應激的,4,大舉措,麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應激的重要舉措,糖皮質(zhì)激素,抗炎鎮(zhèn)痛藥,止吐藥,阻滯劑,其他,浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯、脊髓,/,硬腦膜外麻醉,術后
13、應激反應,：,代謝異常、疼痛、腸梗阻、,PONV,、免疫低下、心臟負荷增加。肺功能下降、高凝狀態(tài),微創(chuàng)手術,保溫,藥物介入,傳入神經(jīng)阻滯,術后的應激反應使患者處于危險之中，特別是術前存在器官功能不全的患者,Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,減少應激反應的措施,減少術后應激的4大舉措麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應激的,快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容,術前,1,體質(zhì)及精神準備,穩(wěn)定合并癥,(,如：高血壓、糖尿病,),鼓勵患者多運動和戒煙,使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮,進行適當?shù)难a液,合理的使用藥物預防術后并發(fā)癥,(,如：惡心、
14、嘔吐、疼痛、腸梗阻,),2,減少應激,優(yōu)化麻醉技術阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導,采用傷口浸潤和,/,或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻,采用預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預防性止吐,最小化使用鼻胃管和避免補液過多,術中,3,舒適康復,準許患者離開恢復室,確?；颊唠x開恢復室后的疼痛控制，,使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物,優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案,使患者早日下床活動及正常的日?；顒?術后,White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容術前1體質(zhì)及精神準備2減少應激術,快通道麻醉之術前評估和宣教,術前評估,術前應對患者麻醉風險進行
15、評估，對即將實施的麻醉風險作出初步判斷。,術前宣教,麻醉科醫(yī)生和護士在術前應對患者和家屬進行宣教和輔導，內(nèi)容包括可能采取的手術與麻醉方式、術后的鎮(zhèn)痛以及康復各階段可能出現(xiàn)的問題,快通道麻醉之術前評估和宣教術前評估術前應對患者麻醉風險進行評,快通道麻醉的術前準備,術前用藥,維持體液平衡,術中補液,血糖控制,體溫控制,金毅,等,.,實用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20.,快通道麻醉的術前準備術前用藥維持體液平衡術中補液血糖控制體溫,術前用藥,苯二氮卓類,：,減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提高患者滿意度,受體阻滯劑,：,抑制手術應激引起的兒茶酚胺升高，預防老年患者非心臟手術心
16、血管事件的發(fā)生,2,受體激動劑,：,增強麻醉效能和減少麻醉藥用量，減少術后心肌缺血,COX-2,抑制劑,：,減少手術應激，減少術中炎癥，預防性鎮(zhèn)痛，減少,PONV,，減少術后惡心、嘔吐等阿片類不良事件,金毅,等,.,實用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20.,李斌,等,.,臨床麻醉學雜志,.2013;29(11):1054-6,羅鐵山，等,.,臨床麻醉學雜志,.2012;28(2):137-139.,Bajaj P,et al.Current Therapeutic Research.2004;65(5):383-96.,術前用藥苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提,其他術前準備,金毅,等,.,實用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20,.,其他術前準備 金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11,快通道麻醉的麻醉技術,為表淺的外科操作提供足夠的鎮(zhèn)痛如腹股溝疝結(jié)扎術，肩膝關節(jié)鏡檢查,可以避免術中知曉,表淺的外科手術（非內(nèi)臟）可以使用,MAC,靜脈區(qū)域麻醉，外周神經(jīng)阻滯和微小劑量的神經(jīng)干阻滯是,FTS,常用的區(qū)麻技術,硬膜外麻醉是大手術快通道麻醉有效
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