心血管疾病防控管理ppt課件.ppt

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1,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科羅素新,從血壓管理到血管管理——降壓聯(lián)合他汀治療,,,慢病防控,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析現(xiàn)狀(知危）,每年約1030萬(wàn)各種因素死亡中，慢病占比超過(guò)80%。慢病在疾病負(fù)擔(dān)中占比68.6%，見(jiàn)圖。2010年至2040年間，如每年心血管疾病死亡率降低1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值相當(dāng)于2010年國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68%，或多達(dá)10.7萬(wàn)億美金。,因此中國(guó)政府高度重視慢病防治！,中國(guó)慢病流行策略報(bào)告,2010至2030中國(guó)慢病流行將不斷加劇,未來(lái)20年，40歲以上人群中慢病患者將增長(zhǎng)2-3倍，糖尿病患者將成為其中患者人群最多的群體。所有慢病負(fù)擔(dān)中，心腦血管疾?。ㄐ墓：椭酗L(fēng)）比重將超過(guò)50%?！盎悸　倍恰奥?dǎo)致死亡”貢獻(xiàn)慢病負(fù)擔(dān)90%以上，意味著未來(lái)數(shù)年，慢病所導(dǎo)致健康損失、傷殘將顯著增加進(jìn)而增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。中國(guó)慢病死亡率高于二十國(guó)集團(tuán)的主要成員。,,,啟動(dòng)多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略,很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預(yù)措施以及針對(duì)心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群使用的多種藥物聯(lián)合治療，非常經(jīng)濟(jì)、有效。,對(duì)實(shí)施綜合、有效的慢病防控戰(zhàn)略的建議,,將健康融入所有政策。經(jīng)濟(jì)和規(guī)則策略：價(jià)格政策、制定法規(guī)等。衛(wèi)生部門行動(dòng)：著重改進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)同時(shí)促進(jìn)人們知情的健康選擇。社區(qū)行動(dòng)：雇主對(duì)員工行為的影響。,,啟動(dòng)多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略——采取何種行動(dòng)？從政府政策落實(shí)到項(xiàng)目實(shí)施（近期）,加強(qiáng)政府承諾，提升慢病應(yīng)對(duì)制定多部門參與的國(guó)家慢病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃。強(qiáng)化流行病學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)和其他的數(shù)據(jù)收集體制。開展國(guó)際合作，計(jì)劃并實(shí)施大規(guī)模的慢病防控試點(diǎn)項(xiàng)目。,落實(shí)有效的跨部門協(xié)調(diào)體制考慮引入各種激勵(lì)機(jī)制。,,啟動(dòng)多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略——采取何種行動(dòng)？從政府政策落實(shí)到項(xiàng)目實(shí)施（中遠(yuǎn)期）,重塑衛(wèi)生系統(tǒng)，有效防控慢病,提高保障水平，防范與健康有關(guān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造新的財(cái)政空間，為慢病防控籌資改進(jìn)中央衛(wèi)生資金分配逐步過(guò)渡到單一付費(fèi)方慢病籌資需要優(yōu)先滿足預(yù)防干預(yù)：優(yōu)先分配資金到成本低，效果好的全人群預(yù)防干預(yù)以及針對(duì)慢病高風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人群的干預(yù)將慢病防治重心轉(zhuǎn)移至基層,采用新型慢病管理模式（見(jiàn)上圖）強(qiáng)調(diào)出擊衛(wèi)生保?。ɑ鶎樱┞』颊咦晕夜芾沓跫?jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和其他服務(wù)機(jī)構(gòu)有效協(xié)作,,長(zhǎng)期阿司匹林冠心病↓1/5,,,綜合控制多重可改變危險(xiǎn)因素成為近半個(gè)世紀(jì)心腦血管疾病防治的重心,降壓,降膽固醇,抗血小板,收縮壓↓10mmHg冠心病↓1/6,TC↓1mmol/L冠心病↓1/4,,1980-2000年美國(guó)CHD死亡下降的重要經(jīng)驗(yàn)：遵循循證證據(jù)，控制危險(xiǎn)因素,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,1980－2000美國(guó)CHD死亡(/10萬(wàn)人),,1980年,,2000年,542.9,266.8,263.3,134.4,,,,其中積極控制血脂對(duì)冠心病死亡降低貢獻(xiàn)24.2%控制血壓貢獻(xiàn)20.1%,降膽固醇24.2%,治療47%,控制危險(xiǎn)因素44%,原因不明9%,,,,,,,體重增加-7.6%,戒煙11.7%,體力活動(dòng)5.1%,降壓20.1%,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,糖尿病-9.8%,引領(lǐng)慢病管理，高血壓先行：必要性與可行性,可行性：高血壓疾病基本知識(shí)普及率相對(duì)較高高血壓診斷容易，治療方便監(jiān)測(cè)和管理成本相對(duì)較低,必要性：高血壓患者人數(shù)多：超過(guò)2.4億中國(guó)高血壓控制率低:6.1%與大多數(shù)慢病密切相關(guān)：尤其腦卒中,高血壓是導(dǎo)致NCDs的最重要可控危險(xiǎn)因素,,COPD,癌癥,HTN,中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),存在“三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國(guó)高血壓防治指南2010年,中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì),患病率(%),按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國(guó)有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1.2005年版中國(guó)高血壓指南2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南3.2010年版中國(guó)高血壓指南,2025年全球高血壓患者將超過(guò)15億，中國(guó)將達(dá)3億,PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%,,成熟的市場(chǎng)印度拉美及加中東地區(qū)中國(guó)其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟(jì)國(guó)家勒比地區(qū)及島國(guó)非洲國(guó)家,高血壓患者數(shù)(百萬(wàn)),,我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%,中國(guó)高血壓防治指南2010年,高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中美兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比,標(biāo)化死亡率1/10萬(wàn),135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,,,,,,,,,,,,,1985,1990,1995,2000,2005,2010,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦血管病,冠心病,,,,,中國(guó)慢性病報(bào)告(2006),年,年,死亡率1/10萬(wàn),NHLBIChartbook2007,冠心病,,拐點(diǎn)!,如何看待“升”與“降”？,美國(guó)冠心病死亡率下降，一級(jí)預(yù)防貢獻(xiàn)巨大,“降”,WHO-PreventionofCardiovascular-Disease,中美心血管病的“升”與“降”：,中國(guó)合并心血管危險(xiǎn)因素者劇增，是冠心病的龐大“后備軍”,“升”,缺血性心血管病的主要病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化1；我們目前對(duì)AS的干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,,,我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半,出血性腦卒中,缺血性腦卒中,急性冠脈事件,缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì),出血性心血管事件呈下降趨勢(shì),(/10萬(wàn)),年份,趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.,時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似：卒中獲益顯著，冠心病獲益不足,1994年薈萃分析,2009年薈萃分析,CollinsandPeto,1994,BMJ2009;338:b1665,,,,,,,我國(guó)每年死于心血管病約300萬(wàn)人,中國(guó)人總死亡中，每死亡3個(gè)人中就有1人是心血管病,我國(guó)每天心血管病死亡8200人每小時(shí)心血管病死亡340人,中國(guó)心血管病來(lái)勢(shì)洶洶,中國(guó)心血管病報(bào)告2010,單純降壓治療：冠心病的獲益存在不足，原因何在？,降壓幅度不夠？其他機(jī)制？,治療的高血壓患者,高血壓患者即使控制血壓至正常水平，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人,AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.,686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年,,,冠心病生存,185/114→145/89mmHg,146/93mmHg,,,1.0,0.9,0.8,0.7,,,,無(wú)高血壓患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.0001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,強(qiáng)化降壓是出路嗎?----來(lái)自2010ACC最新報(bào)道的啟示,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),SBP119.3mmHg,SBP133.5mmHg,注：研究對(duì)象為2型糖尿病且有一種明確的心血管疾病或具備2項(xiàng)心血管高危因素的患者，探討強(qiáng)化降糖、降壓或貝特類聯(lián)合他汀類調(diào)脂的作用，降壓試驗(yàn)N=4733,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析問(wèn)題(知危),出路何在？-----追本溯源看疾病本質(zhì),,心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。,出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中和冠心病事件的發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高,Pharmacology152:56-64.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,142+,125–131,<182,182–202,203–220,221–244,TC五分值(mg/dL),SBP五分值(mmHg),20%（高危），當(dāng)總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。,,,基于ASCOT研究指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極,轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略,Circulation2007;115:2761-2788,,醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)(MedicalArt)-----希波克拉底,,單純控制血壓,,,,,見(jiàn)招拆招,,本質(zhì)干預(yù),動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。,——Dr.BryanWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）,WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析問(wèn)題(知危）,從血壓管理到血管管理,2009年，美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)（ASH）協(xié)作組更新了高血壓定義，高血壓病是由一系列復(fù)雜且相互作用的原因引起的進(jìn)行性血管綜合征。鑒于此，以高血壓為窗口的心血管病防治模式，也是以高血壓為窗口的整體血管的管理模式。,,降壓的最終目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志2005，13(suppl):42-43.,我們?nèi)绾污`行降壓+他汀的抗AS管理策略？,降壓,他汀,是否適合中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？,降壓+他汀,降壓：高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者存在的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,常用降壓藥的種類,常用五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥：鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,,,,,,,C+D+AC+A+BD+A+α,降壓治療藥物選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg低危、中?；颊?血壓≥160/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?,,對(duì)象：,第一步,CDAB,C+DC+AD+AC+BF,,,C+BC+DC+AD+AF,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑小劑量開始，治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,C+D+AC+A+BC+A+α,,,中國(guó)高血壓指南對(duì)CCB的評(píng)價(jià),中國(guó)高血壓指南2005,二氫吡啶類CCB適應(yīng)癥：老年高血壓、周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案CCB(二氫吡啶)/β阻滯劑、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿劑CCB常與ACEI/ARB聯(lián)合用于腎臟疾病的血壓控制CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于利尿劑和β阻滯劑二氫吡啶類CCB無(wú)強(qiáng)制性禁忌證,他汀在動(dòng)脈粥樣硬化防治中的地位十分明確,減少主要冠脈事件和卒中降低冠心病死亡率降低總死亡率,TopolEJ，2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評(píng)：在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類的藥物?！猅opolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564,他汀,阿托伐他汀擁有最充分的心血管獲益證據(jù),CURVESNASDACPediatricsStudy,降脂療效,臨床終點(diǎn),替代終點(diǎn),非心血管,亞組分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVEIT*,ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*,,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過(guò)400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過(guò)80,000名,,ESTABLISH：阿托伐他?。⑵胀祝?0mg/日6個(gè)月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊,,,管腔面積10.0mm2,血管截面18.6mm2,,管腔面積10.5mm2,,血管截面16.9mm2,,斑塊面積8.6mm2,,斑塊面積6.4mm2,,,,,,,,,逆轉(zhuǎn),,,基線時(shí)斑塊面積8.6mm2,立普妥治療后斑塊面積6.4mm2,ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068,,,氨氯地平,阿托伐他汀,,,↓血管阻力,↑內(nèi)皮細(xì)胞NO,↑內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放,↓LDL/TG和↑HDL,炎癥反應(yīng)/hsCRP氧化應(yīng)激,↓血栓形成,↑內(nèi)皮功能,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,↑斑塊穩(wěn)定性,↓氧化應(yīng)激,↓心絞痛,↓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,MasonRPetal.ATVB.23:2155;2003,MasonRPetal.Circulation109:II34-II41;2004,氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS,降壓+他汀,氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件,SeverPetal.EurHeartJ.2006;27:2982-8.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率(%),阿托伐他汀安慰劑,,,,16%,阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案,,,HR=0.84(0.60-1.17)p=0.30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率(%),阿托伐他汀安慰劑,,,,53%,氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案,HR=0.47(0.32-0.69)p<0.001,差異性P=0.025,提示：在降膽固醇方案相同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案臨床獲益顯著高于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案,建立有中國(guó)特色的高血壓患者抗AS管理策略,是否適合中國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？,√,√,√,√,√,,√,√,氨氯地平+阿托伐他汀,高血壓患者膽固醇管理,2010年《中國(guó)高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》,小結(jié),知危——我國(guó)心血管病發(fā)生及死亡率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)高血壓病患者常合并血脂異常，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。思辨——建立有中國(guó)特色的以高血壓為窗口的心血管疾病防治模式降壓聯(lián)合降脂治療，可使合并心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者獲益更大，能進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生。踐行——《中國(guó)高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》從單純控制血壓水平到控制心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓合并不同心血管疾病的膽固醇管理目標(biāo)值對(duì)大部分高血壓患者，其LDL-C應(yīng)＜130mg/dL(3.4mmol/L)，甚至＜100mg/dL(2.6mmol/L)。,謝謝！,