心血管疾病防控管理ppt課件.ppt

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1,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科羅素新,從血壓管理到血管管理降壓聯(lián)合他汀治療,慢病防控,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析現(xiàn)狀(知危）,每年約1030萬各種因素死亡中，慢病占比超過80%。慢病在疾病負(fù)擔(dān)中占比68.6%，見圖。2010年至2040年間，如每年心血管疾病死亡率降低1%，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價值相當(dāng)于2010年國內(nèi)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的68%，或多達(dá)10.7萬億美金。,因此中國政府高度重視慢病防治！,中國慢病流行策略報告,2010至2030中國慢病流行將不斷加劇,未來20年，40歲以上人群中慢病患者將增長2-3倍，糖尿病患者將成為其中患者人群最多的群體。所有慢病負(fù)擔(dān)中，心腦血管疾?。ㄐ墓：椭酗L(fēng)）比重將超過50%?！盎悸　倍恰奥?dǎo)致死亡”貢獻(xiàn)慢病負(fù)擔(dān)90%以上，意味著未來數(shù)年，慢病所導(dǎo)致健康損失、傷殘將顯著增加進(jìn)而增加醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。中國慢病死亡率高于二十國集團(tuán)的主要成員。,啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略,很多預(yù)防性慢病干預(yù)措施，如煙草控制框架公約推薦的干預(yù)措施以及針對心血管病高風(fēng)險人群使用的多種藥物聯(lián)合治療，非常經(jīng)濟(jì)、有效。,對實(shí)施綜合、有效的慢病防控戰(zhàn)略的建議,將健康融入所有政策。經(jīng)濟(jì)和規(guī)則策略：價格政策、制定法規(guī)等。衛(wèi)生部門行動：著重改進(jìn)初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)同時促進(jìn)人們知情的健康選擇。社區(qū)行動：雇主對員工行為的影響。,啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略采取何種行動？從政府政策落實(shí)到項(xiàng)目實(shí)施（近期）,加強(qiáng)政府承諾，提升慢病應(yīng)對制定多部門參與的國家慢病防治中長期規(guī)劃。強(qiáng)化流行病學(xué)檢測系統(tǒng)和其他的數(shù)據(jù)收集體制。開展國際合作，計(jì)劃并實(shí)施大規(guī)模的慢病防控試點(diǎn)項(xiàng)目。,落實(shí)有效的跨部門協(xié)調(diào)體制考慮引入各種激勵機(jī)制。,啟動多部門參與的慢病防控戰(zhàn)略采取何種行動？從政府政策落實(shí)到項(xiàng)目實(shí)施（中遠(yuǎn)期）,重塑衛(wèi)生系統(tǒng)，有效防控慢病,提高保障水平，防范與健康有關(guān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險創(chuàng)造新的財政空間，為慢病防控籌資改進(jìn)中央衛(wèi)生資金分配逐步過渡到單一付費(fèi)方慢病籌資需要優(yōu)先滿足預(yù)防干預(yù)：優(yōu)先分配資金到成本低，效果好的全人群預(yù)防干預(yù)以及針對慢病高風(fēng)險目標(biāo)人群的干預(yù)將慢病防治重心轉(zhuǎn)移至基層,采用新型慢病管理模式（見上圖）強(qiáng)調(diào)出擊衛(wèi)生保健（基層）慢病患者自我管理初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和其他服務(wù)機(jī)構(gòu)有效協(xié)作,長期阿司匹林冠心病1/5,綜合控制多重可改變危險因素成為近半個世紀(jì)心腦血管疾病防治的重心,降壓,降膽固醇,抗血小板,收縮壓10mmHg冠心病1/6,TC1mmol/L冠心病1/4,1980-2000年美國CHD死亡下降的重要經(jīng)驗(yàn)：遵循循證證據(jù)，控制危險因素,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,19802000美國CHD死亡(/10萬人),1980年,2000年,542.9,266.8,263.3,134.4,其中積極控制血脂對冠心病死亡降低貢獻(xiàn)24.2%控制血壓貢獻(xiàn)20.1%,降膽固醇24.2%,治療47%,控制危險因素44%,原因不明9%,體重增加-7.6%,戒煙11.7%,體力活動5.1%,降壓20.1%,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,糖尿病-9.8%,引領(lǐng)慢病管理，高血壓先行：必要性與可行性,可行性：高血壓疾病基本知識普及率相對較高高血壓診斷容易，治療方便監(jiān)測和管理成本相對較低,必要性：高血壓患者人數(shù)多：超過2.4億中國高血壓控制率低:6.1%與大多數(shù)慢病密切相關(guān)：尤其腦卒中,高血壓是導(dǎo)致NCDs的最重要可控危險因素,COPD,癌癥,HTN,中國高血壓的流行特點(diǎn),存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南2010年,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,患病率(%),按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓,1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南3.2010年版中國高血壓指南,2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達(dá)3億,PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%,成熟的市場印度拉美及加中東地區(qū)中國其他亞洲撒哈拉以南經(jīng)濟(jì)國家勒比地區(qū)及島國非洲國家,高血壓患者數(shù)(百萬),我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%,中國高血壓防治指南2010年,高血壓與心血管風(fēng)險高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,我國多省市心血管病危險因素隊(duì)列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,中美兩組數(shù)據(jù)的對比,標(biāo)化死亡率1/10萬,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,腦血管病,冠心病,中國慢性病報告(2006),年,年,死亡率1/10萬,NHLBIChartbook2007,冠心病,拐點(diǎn)!,如何看待“升”與“降”？,美國冠心病死亡率下降，一級預(yù)防貢獻(xiàn)巨大,“降”,WHO-PreventionofCardiovascular-Disease,中美心血管病的“升”與“降”：,中國合并心血管危險因素者劇增，是冠心病的龐大“后備軍”,“升”,缺血性心血管病的主要病理機(jī)制是動脈粥樣硬化1；我們目前對AS的干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,我國當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半,出血性腦卒中,缺血性腦卒中,急性冠脈事件,缺血性心血管事件呈上升趨勢,出血性心血管事件呈下降趨勢,(/10萬),年份,趙冬.中華流行病學(xué)雜志，2001，22：269-272.王文化.中華流行病學(xué)雜志，2001，23：352-355.,時隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似：卒中獲益顯著，冠心病獲益不足,1994年薈萃分析,2009年薈萃分析,CollinsandPeto,1994,BMJ2009;338:b1665,我國每年死于心血管病約300萬人,中國人總死亡中，每死亡3個人中就有1人是心血管病,我國每天心血管病死亡8200人每小時心血管病死亡340人,中國心血管病來勢洶洶,中國心血管病報告2010,單純降壓治療：冠心病的獲益存在不足，原因何在？,降壓幅度不夠？其他機(jī)制？,治療的高血壓患者,高血壓患者即使控制血壓至正常水平，冠心病風(fēng)險仍高于常人,AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.,686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年,冠心病生存,185/114145/89mmHg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,無高血壓患者,P=0.0001,(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,強(qiáng)化降壓是出路嗎?-來自2010ACC最新報道的啟示,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),SBP119.3mmHg,SBP133.5mmHg,注：研究對象為2型糖尿病且有一種明確的心血管疾病或具備2項(xiàng)心血管高危因素的患者，探討強(qiáng)化降糖、降壓或貝特類聯(lián)合他汀類調(diào)脂的作用，降壓試驗(yàn)N=4733,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析問題(知危),出路何在？-追本溯源看疾病本質(zhì),心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長期潛伏，直至突然發(fā)病。,出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中和冠心病事件的發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高,Pharmacology152:56-64.,142+,125131,3.5mmol/L(135mg/dl)時應(yīng)接受他汀治療。,基于ASCOT研究指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極,轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略,Circulation2007;115:2761-2788,醫(yī)學(xué)是一門藝術(shù)(MedicalArt)-希波克拉底,單純控制血壓,見招拆招,本質(zhì)干預(yù),動脈粥樣硬化是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。,Dr.BryanWilliams（英國高血壓學(xué)會指南委員會主席）,WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827,制定策略（思辨）,臨床踐行,分析問題(知危）,從血壓管理到血管管理,2009年，美國高血壓協(xié)會（ASH）協(xié)作組更新了高血壓定義，高血壓病是由一系列復(fù)雜且相互作用的原因引起的進(jìn)行性血管綜合征。鑒于此，以高血壓為窗口的心血管病防治模式，也是以高血壓為窗口的整體血管的管理模式。,降壓的最終目的是減少心血管事件風(fēng)險,心血管事件風(fēng)險,1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志2005，13(suppl):42-43.,我們?nèi)绾污`行降壓+他汀的抗AS管理策略？,降壓,他汀,是否適合中國高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？,降壓+他汀,降壓：高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg在治療高血壓的同時，干預(yù)患者存在的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況,常用降壓藥的種類,常用五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥：鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑,C+D+AC+A+BD+A+,降壓治療藥物選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg低危、中危患者,血壓160/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,對象：,第一步,CDAB,C+DC+AD+AC+BF,C+BC+DC+AD+AF,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑小劑量開始，治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,C+D+AC+A+BC+A+,中國高血壓指南對CCB的評價,中國高血壓指南2005,二氫吡啶類CCB適應(yīng)癥：老年高血壓、周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案CCB(二氫吡啶)/阻滯劑、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿劑CCB常與ACEI/ARB聯(lián)合用于腎臟疾病的血壓控制CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于利尿劑和阻滯劑二氫吡啶類CCB無強(qiáng)制性禁忌證,他汀在動脈粥樣硬化防治中的地位十分明確,減少主要冠脈事件和卒中降低冠心病死亡率降低總死亡率,TopolEJ，2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評：在動脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類的藥物。TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564,他汀,阿托伐他汀擁有最充分的心血管獲益證據(jù),CURVESNASDACPediatricsStudy,降脂療效,臨床終點(diǎn),替代終點(diǎn),非心血管,亞組分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTGREACE*PROVEIT*,ASAPBELLSREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER*,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亞組ASCOT-LLATNTPROVEIT*代謝綜合征亞組MIRACLTNT老年患者亞組CARDSPROVEIT*,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大規(guī)模的他汀類藥物臨床研究：超過400項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目入選患者超過80,000名,ESTABLISH：阿托伐他?。⑵胀祝?0mg/日6個月逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者冠脈斑塊,管腔面積10.0mm2,血管截面18.6mm2,管腔面積10.5mm2,血管截面16.9mm2,斑塊面積8.6mm2,斑塊面積6.4mm2,逆轉(zhuǎn),基線時斑塊面積8.6mm2,立普妥治療后斑塊面積6.4mm2,ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068,氨氯地平,阿托伐他汀,血管阻力,內(nèi)皮細(xì)胞NO,內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放,LDL/TG和HDL,炎癥反應(yīng)/hsCRP氧化應(yīng)激,血栓形成,內(nèi)皮功能,動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,斑塊穩(wěn)定性,氧化應(yīng)激,心絞痛,動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,MasonRPetal.ATVB.23:2155;2003,MasonRPetal.Circulation109:II34-II41;2004,氨氯地平和阿托伐他汀能協(xié)同抗AS,降壓+他汀,氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件,SeverPetal.EurHeartJ.2006;27:2982-8.,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率(%),阿托伐他汀安慰劑,16%,阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案,HR=0.84(0.60-1.17)p=0.30,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率(%),阿托伐他汀安慰劑,53%,氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案,HR=0.47(0.32-0.69)p0.001,差異性P=0.025,提示：在降膽固醇方案相同時，聯(lián)合應(yīng)用以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案臨床獲益顯著高于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓方案,建立有中國特色的高血壓患者抗AS管理策略,是否適合中國高血壓患者的特點(diǎn)？是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有減少心血管事件的循證證據(jù)？,是否有協(xié)同抗AS的機(jī)制和證據(jù)？是否有更大程度減少心血管事件的循證證據(jù)？,氨氯地平+阿托伐他汀,高血壓患者膽固醇管理,2010年中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議,小結(jié),知危我國心血管病發(fā)生及死亡率仍呈增長趨勢高血壓病患者常合并血脂異常，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，顯著增加心血管風(fēng)險。思辨建立有中國特色的以高血壓為窗口的心血管疾病防治模式降壓聯(lián)合降脂治療，可使合并心血管危險因素的高血壓患者獲益更大，能進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生。踐行中國高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議從單純控制血壓水平到控制心血管風(fēng)險高血壓合并不同心血管疾病的膽固醇管理目標(biāo)值對大部分高血壓患者，其LDL-C應(yīng)130mg/dL(3.4mmol/L)，甚至100mg/dL(2.6mmol/L)。,謝謝！,