《急性心力衰竭》PPT課件.ppt

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急性心力衰竭 定義 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低 心臟負(fù)荷加重 造成急性心排量驟降 肺循環(huán)壓力突然升高 周圍循環(huán)阻力增加 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血 肺水腫并可伴有組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征 定義 急性右心衰竭指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重 從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 流行病學(xué) 住院死亡率3 60d病死率9 6 3年30 5年60 America 15 20 為首診心衰大部分為原有心衰加重 每年心衰發(fā)病率為0 23 0 27 其中心肌梗死所致急性心衰死亡率更高 流行病學(xué) 20年來(lái) 冠心病和高血壓分別從36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 China 心衰病種主要為冠心病 風(fēng)濕性心臟病 高血壓病 心衰住院患者占住院心血管疾病患者的16 3 17 9 急性左心衰常見(jiàn)病因 慢性心衰急性加重 急性心衰住院首要原因 急性左心衰常見(jiàn)病因 急性心肌壞死和 或 損傷 急性冠脈綜合征 急性心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 急性心梗伴機(jī)械并發(fā)癥 右心室梗死 急性重癥心肌炎圍生期心肌病藥物所致心肌損傷與壞死 如抗腫瘤藥物和毒物等 急性左心衰常見(jiàn)病因 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 感染性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜急性損傷等 高血壓危象重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄主動(dòng)脈夾層心包壓塞急性舒張性左心衰 急性左心衰病理生理學(xué) 急性心肌損傷和壞死血流動(dòng)力學(xué)障礙心排量下降 組織器官灌注不足 心源性休克左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高 低氧血癥 代謝性酸中毒 急性肺水腫右心室充盈壓升高 體循環(huán)淤血神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度興奮心腎綜合征心衰和腎功能衰竭并存 并互為因果 急性左心衰竭的誘發(fā)因素 慢性心衰藥物治療缺乏依從性心臟容量超負(fù)荷嚴(yán)重感染 尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)大手術(shù)后腎功能減退急性心律失常如室速 室顫 房顫或心房撲動(dòng)伴快速心室率 室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等支氣管哮喘發(fā)作肺栓塞高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象 嚴(yán)重貧血等應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米 地爾硫卓 受體阻滯劑等應(yīng)用非甾體類抗炎藥心肌缺血 通常無(wú)癥狀 老年急性舒張功能減退吸毒酗酒嗜鉻細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn) 原有心功能正常 出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加15 20次 min 是左心功能降低的最早期征兆 繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 睡覺(jué)需高枕臥位等 查體可聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律 P2亢進(jìn) 兩肺尤其肺底部濕羅音 還可有干濕羅音和哮鳴音 輔助檢查 心電圖胸部X線 肺紋理增多 增粗或模糊 肺間質(zhì)水腫所致的KerleyB線 雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧狀陰影 或呈粗大結(jié)節(jié)影 粟粒狀結(jié)節(jié)影 超聲心動(dòng)圖 了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心瓣膜狀況 是否存在心包病變 急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào) 可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù) 檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮 舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù) 間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓 左右心室充盈壓等 血?dú)夥治黾俺Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等 輔助檢查 心衰標(biāo)志物 BNP及NT proBNP 濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo) 也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展 心肌壞死標(biāo)志物 旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度 診斷 根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病 誘因 臨床表現(xiàn) 病史 癥狀和體征 以及各種監(jiān)測(cè) 心電圖 胸部X線檢查 超聲心動(dòng)圖 BNP NT proBNP 作出急性心衰的診斷 并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí) 嚴(yán)重程度和預(yù)后 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難 系由肺淤血所致 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克 急性肺水腫 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難 端坐呼吸 喘息不止 煩躁不安并有恐懼感 呼吸頻率可達(dá)30 50次 min 頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰 聽(tīng)診心率快 心尖部?？陕劶氨捡R律 兩肺滿布濕啰音和哮鳴音 診斷 根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病 誘因 臨床表現(xiàn) 病史 癥狀和體征 以及各種監(jiān)測(cè) 心電圖 胸部X線檢查 超聲心動(dòng)圖 BNP NT proBNP 作出急性心衰的診斷 并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí) 嚴(yán)重程度和預(yù)后 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難 系由肺淤血所致 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克 心源性休克 持續(xù)低血壓 收縮壓降至90mmHg以下 或原有高血壓的患者收縮壓降幅 60mmHg 且持續(xù)30min以上組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷 蒼白和紫紺 出現(xiàn)紫色條紋 心動(dòng)過(guò)速 110次 min 尿量顯著減少 20ml h 甚至無(wú)尿 意識(shí)障礙 煩躁不安 焦慮 恐懼 瀕死感 淡漠 反應(yīng)遲鈍 意識(shí)模糊甚至昏迷 血流動(dòng)力學(xué)障礙 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 18mmHg 心臟排血指數(shù) CI 2 2L min m2低氧血癥和代謝性酸中毒 鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài) 急性大塊肺栓塞 肺炎 嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病 COPD 尤其伴感染等相鑒別 還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫 如急性呼吸窘迫綜合征 以及非心原性休克等疾病相鑒別 鑒別診斷 鑒別 心源性哮喘 支氣管哮喘 病史 有高血壓 冠心病 風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)心臟疾病 有哮喘發(fā)作史 個(gè)人或家族過(guò)敏史 發(fā)病年齡 多見(jiàn)于中老年 多見(jiàn)于青少年 發(fā)病季節(jié) 發(fā)病季節(jié)性不明顯 兩肺聞及較多的干性羅音 咳大量粉紅色泡沫痰 可見(jiàn)左心增大 心尖部奔馬律及病理性雜音 好發(fā)于春秋季節(jié) 呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 可聞及較廣泛的哮鳴音 咳痰為白色泡沫痰 無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常 肺部體征 心臟體征 胸部X線檢查 可見(jiàn)肺淤血及左心增大 肺野清晰或透亮度增高 有效治療藥物 洋地黃 嗎啡 利尿劑 氨茶堿 2受體激動(dòng)劑 氨茶堿 急性左心衰的治療 一般處理 體位 半臥位或端坐位 雙腿下垂以減少回心血量 降低心臟前負(fù)荷四肢輪流綁扎吸氧 適用于低氧血癥和呼吸困難明顯的患者 開(kāi)始氧流量為2 3L min 也可高流量給氧6 8L min 必要時(shí)給予面罩加壓給氧或正壓通氣 做好救治準(zhǔn)備工作 開(kāi)放靜脈通道 深靜脈穿刺 心電監(jiān)護(hù)等飲食 少食多餐 避免難消化食物及飽餐 應(yīng)用攀利尿劑情況下不需要過(guò)分限制鈉鹽攝入出入量管理 無(wú)明顯低血容量因素者每天攝入液體量在1500ml以內(nèi) 不要超過(guò)2000ml 保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml 3 5d后 如淤血 水腫明顯消退 減少負(fù)平衡 逐漸過(guò)渡到出入量平衡 急性左心衰的治療 藥物治療 鎮(zhèn)靜劑 嗎啡 2 5 5mg靜脈緩慢注射 亦可皮下或肌肉注射 伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用 伴明顯和持續(xù)低血壓 休克 意識(shí)障礙 COPD等患者禁忌使用 老年患者慎用或減量 亦可應(yīng)用哌替啶50 100mg肌肉注射 快速利尿 呋噻米20 40mg靜脈給予 急性心肌梗死的左心衰應(yīng)慎用 血管擴(kuò)張劑 硝酸酯類藥物 特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者 小劑量逐漸增加 停藥應(yīng)逐漸減量 避免反彈 如肺水腫并低血壓休克時(shí) 可與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴 聯(lián)合用藥可降低心臟前后負(fù)荷 又可避免血壓過(guò)度下降 急性左心衰的治療 藥物治療 rhBNP 重組人B型利鈉肽 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈 包括冠狀動(dòng)脈 從而降低前 后負(fù)荷 可以促進(jìn)鈉的排泄 有一定的利尿作用 還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng) 阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán) 強(qiáng)心苷 可予毛花苷C0 2 0 4mg緩慢靜脈注射 2 4h后可再用0 2mg 伴快速性房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量 急性心肌梗死發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)避免使用 如合并快速房顫亦可慎用 禁用于高度二尖瓣狹窄伴竇性心律者 其他藥物如多巴胺 多半酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 左西孟旦支氣管解痙劑 氨茶堿 解除支氣管痙攣 正性肌力 擴(kuò)張外周血管 其他 糖皮質(zhì)激素 急性右心衰 多見(jiàn)于右心室梗死 急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病根據(jù)病史 臨床表現(xiàn)和突發(fā)的呼吸困難 低血壓 頸靜脈怒張等 結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以做出診斷 與急性左心衰竭不同 急性右心衰竭的病因治療十分重要 由于發(fā)病原因不同 盡管有相似的臨床表現(xiàn) 但臨床處理截然不同 急性右室梗死 急性右室大面積梗死伴急性右心衰竭的特點(diǎn)是 右室收縮壓減低 急性右室擴(kuò)張 心包內(nèi)壓相應(yīng)增高 致左室舒張末容量及心排出量減少 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性體循環(huán)臟器淤血 快速擴(kuò)容治療禁用利尿藥 利尿藥有可能加重循環(huán)障礙和左室的低排 如同時(shí)存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者 則不宜盲目擴(kuò)容而招致急性肺水腫 在充分提供前負(fù)荷 擴(kuò)容 而血壓仍低者 可給予多巴酚丁胺或多巴胺靜脈滴注 急性大塊肺梗死 止痛 嗎啡或哌替啶肌內(nèi)注射或靜脈注射吸氧 鼻導(dǎo)管或面罩給氧6 8L min溶栓 抗凝治療 經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重病人 如休克 若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞 可作介入治療 必要時(shí)在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子 右側(cè)心瓣膜病 主要應(yīng)用利尿劑 以減輕水腫 對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全 感染性心內(nèi)膜炎等 按原發(fā)病進(jìn)行治療 急性心衰的非藥物治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 藥物治療無(wú)效或伴有低血壓及休克者效果較好機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 氣道插管和人工機(jī)械通氣血液凈化治療心室機(jī)械輔助裝置體 外模式人工肺氧合器 ECMO 心室輔助泵 短期輔助心臟恢復(fù) 可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡 外科手術(shù) 謝謝