第十章(神經(jīng)癥)

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. 第十章 神經(jīng)癥與癔癥 一、目的與要求 1．掌握神經(jīng)癥的概念及分類。 2．掌握各種神經(jīng)癥的臨床特征、診斷及鑒別診斷。 3．掌握各種神經(jīng)癥的治療。 4．掌握癔癥的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。 5．了解神經(jīng)癥的病因及發(fā)病機(jī)制。 6．了解神經(jīng)癥的流行病學(xué)資料。 7．了解神經(jīng)癥的病程和預(yù)后。 8．神經(jīng)癥是一種常見疾病。多數(shù)神經(jīng)癥患者首診于綜合科，而有些綜合科醫(yī)生對于此類疾病的識別和處理能力有限。因此，通過本章的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在今后的臨床工作中能識別神經(jīng)癥，并能提出合理的治療建議，以減少誤診和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 二、各部分應(yīng)掌握和了解的主要內(nèi)容 第一節(jié) 神經(jīng)癥的病因和發(fā)病機(jī)制 1． 了解國內(nèi)外神經(jīng)癥的流行病學(xué)特征，包括一些具體類型的流行病學(xué)特征。 2． 了解神經(jīng)癥的病因。 3．了解神經(jīng)癥在國內(nèi)外診斷分類系統(tǒng)中的大體變遷。 4．簡要了解幾種有代表性的神經(jīng)癥理論（精神分析的神經(jīng)癥理論、行為主義的神經(jīng)癥理論、認(rèn)知心理學(xué)的神經(jīng)癥理論，人本主義心理學(xué)的神經(jīng)癥理論和森田的神經(jīng)質(zhì)理論）。 第二節(jié) 神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn) 1．掌握神經(jīng)癥病人常出現(xiàn)的幾大類癥狀群的特征，包括腦功能失調(diào)癥狀群，情緒改變癥狀群，強(qiáng)迫癥狀群，疑病癥狀群，軀體不適癥狀群及睡眠障礙癥狀群。 2．掌握神經(jīng)癥的共同特征，包括患者的生物-心理-社會學(xué)基礎(chǔ)、癥狀范圍及其組合方式等等，認(rèn)識到神經(jīng)癥是一組精神障礙的總稱，尚未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變，患者有相當(dāng)?shù)淖灾?，社會功能相對完好? 第三節(jié) 神經(jīng)癥的診斷與治療 1．掌握神經(jīng)癥的診斷原則與鑒別診斷。 2．掌握神經(jīng)癥的治療原則。 第四節(jié) 神經(jīng)癥的常見類型 1．掌握焦慮癥的臨床表現(xiàn)：以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動性不安，臨床上分為廣泛性焦慮和驚恐障礙兩種主要形式。掌握焦慮癥的診斷、鑒別診斷及治療方法。需要注意的是，焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。 2．掌握強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)：其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦；病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。掌握強(qiáng)迫癥的診斷、鑒別診斷及治療方法。應(yīng)了解到慢性強(qiáng)迫癥患者由于出現(xiàn)了對病態(tài)體驗的適應(yīng)行為方式，此時病人的求治要求可能會變得并不十分迫切。 3．掌握恐懼癥的臨床特點(diǎn)：對某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，自知這種反應(yīng)是過分或不合理的，但難以控制，以致極力回避該事物或情境。掌握恐懼癥的診斷、鑒別診斷及治療方法。了解恐懼對象的通常分類。了解恐懼發(fā)作時可以伴有抑郁、強(qiáng)迫、人格解體等癥狀。 4．掌握軀體形式障礙的主要特征：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無軀體疾病的再三保證。掌握軀體形式障礙的診斷、鑒別診斷及治療方法。了解軀體形式障礙的類型，其中疑病障礙（癥）的診斷在我國應(yīng)用較多。 5．掌握神經(jīng)衰弱的主要特征：表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、常伴有情緒癥狀及心理生理癥狀，其核心癥狀是精神疲勞。掌握神經(jīng)衰弱的診斷、鑒別診斷及治療方法。 第五節(jié) 癔癥 1．掌握癔癥的主要臨床表現(xiàn)：多在精神因素的促發(fā)下急性起病，可表現(xiàn)多種精神障礙和軀體功能異常。癥狀具有做作、夸大或富有情感色彩等特點(diǎn)，可由暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復(fù)發(fā)作傾向。 2．掌握癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙的表現(xiàn)形式及特點(diǎn)。 3．掌握癔癥診斷、鑒別診斷及治療原則。 4．了解癔癥的特殊表現(xiàn)形式。 5．了解癔癥的預(yù)后特征。 三、練習(xí)題 【多選題】 （一）A型題 1．關(guān)于神經(jīng)癥的的流行病學(xué)情況，下面說法正確的是 A．國外報道在3%左右 B．國內(nèi)1982年流調(diào)資料報告為2.2% B．男性高于女性 D．以20-30歲年齡段患病率最高 E．不屬于高發(fā)疾病 2．關(guān)于神經(jīng)癥的病因，目前比較一致的看法是 A．精神因素是主要的 B．內(nèi)在的素質(zhì)因素是主要的 C．已發(fā)現(xiàn)有可疑的器質(zhì)性改變 D．神經(jīng)癥具有遺傳性 E．外在的精神應(yīng)激因素與內(nèi)在的素質(zhì)因素共同作用的結(jié)果 3．神經(jīng)癥的神經(jīng)質(zhì)理論由下述哪位學(xué)者提出 A．弗洛伊德 B．克雷丕林 C．A.Beck D．森田正馬 E．羅杰斯 4．神經(jīng)癥性疼痛，以什么部位最為常見 A．頭頸部 B．腰背部 C．胸部 D．四肢 E．上腹部 5．在神經(jīng)癥的癥狀中，不包括 A．情緒癥狀 B．感覺過敏 C．妄想 D．軀體不適癥狀 E．精神易興奮 6．以苯二氮卓類藥物治療焦慮癥時，下述哪項說法不對 A． 一般從小劑量開始 B． 達(dá)最佳有效治療量后維持6－8周后逐漸停藥 C． 停藥過程不應(yīng)少于2周，以防癥狀反跳 D．根據(jù)臨床特點(diǎn)選用適當(dāng)?shù)乃幬? E．合并使用β-受體阻滯劑時，應(yīng)考慮有無哮喘史等禁忌情況 7．治療強(qiáng)迫癥時，氯米帕明的每日治療量一般為 A．100-200毫克，分2次服用 B．150-250毫克，分2次服用 C．200-400毫克，分2次服用 D．150-300毫克，分2次服用 E．300-500毫克，分2次服用 8．下列說法正確的是 A．恐懼癥患者的恐懼對象包括自己內(nèi)心的某些思想或觀念 B．對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或先占觀念也屬于疑病障礙 C．所有強(qiáng)迫癥患者的自知力存在，故其求治要求都十分迫切 D．行為療法是治療恐懼癥的首選方法，且療效持久 E．在神經(jīng)癥的等級診斷中神經(jīng)衰弱應(yīng)優(yōu)先考慮 9．關(guān)于神經(jīng)癥的藥物治療，以下哪項說法不當(dāng) A．控制靶癥狀起效較快，可促進(jìn)心理治療的效果與患者的遵醫(yī)行為 B．抗焦慮藥、抗抑郁藥以及促大腦代謝藥等可用于神經(jīng)癥的治療 C．不要將藥物的副作用預(yù)先向患者說明，以免對患者造成不良的暗示 D．根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)和藥物的作用特點(diǎn)，可聯(lián)合使用不同種類的藥物 E．早期與心理治療合用，有助于緩解癥狀，提高患者對治療的信心 10．神經(jīng)癥，舊稱 A．神經(jīng)官能癥 B．神經(jīng)質(zhì) C．歇斯底里 D．自主神經(jīng)功能紊亂 E．神經(jīng)病 11．以下哪種疾病可出現(xiàn)意識障礙 A.神經(jīng)衰弱 B.強(qiáng)迫癥 C.疑病癥 D.癔癥 E.焦慮癥 12．生物反饋治療主要適用于 A.躁狂癥 B.精神分裂癥 C.焦慮癥 D.疑病癥 E.兒童多動癥 13．美國心理學(xué)家Beck認(rèn)為一些神經(jīng)癥患者有許多不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，下述哪項不正確 A．焦慮癥——對自己、對世界、對前途的負(fù)性認(rèn)識 B．驚恐發(fā)作——災(zāi)難化地解釋自己的軀體或心理體驗 C．強(qiáng)迫癥——總是不放心、懷疑、唯恐不恰當(dāng)，窮思竭慮 D．疑病癥——認(rèn)為患了不治之癥，到處求醫(yī) E．恐懼癥——認(rèn)為某些實際無危險的環(huán)境有危險 14．神經(jīng)衰弱最主要的癥狀是 A.睡眠障礙 B.情緒易煩惱 C.易疲勞 D.頭痛頭暈 E.肌肉酸痛 15．某神經(jīng)癥患者在看見或聽到“和平”二字時，馬上想起“戰(zhàn)爭”二字；看見或聽到“安全”二字時，便想到“危險”二字，此癥狀稱之為 A．強(qiáng)迫性窮思竭慮 B．牽連觀念 C．強(qiáng)迫意向 D強(qiáng)迫性對立觀念 E．以上均不對 16．關(guān)于神經(jīng)癥的睡眠障礙，以下敘述正確的是 A．失眠一般分為兩種形式，即入睡困難、易驚醒 B．早醒是抑郁癥的癥狀，而不是神經(jīng)癥的癥狀 C．失眠主要表現(xiàn)為睡眠時間短或質(zhì)量差，或者是對睡眠缺乏自我滿足的體驗 D．神經(jīng)癥患者以易驚醒為主訴最為多見 E．應(yīng)用地西泮治療神經(jīng)癥的失眠，療程3－6個月為宜 17．神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，其病程標(biāo)準(zhǔn)是（除了驚恐障礙另有規(guī)定外） A．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月 B．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少1個月 C．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個月 D．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少12個月 E．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少4個月 18．在CCMD-3中，關(guān)于廣泛性焦慮癥的病期要求是 A．至少6個月 B．至少3個月 C．至少1個月 D．至少10個月 E．至少1年 19．有關(guān)癔癥性癱瘓，以下何種說法正確 A.為緊張型硬癱 B.病理反射陽性 C.病程再長也無肌肉萎縮 D.暗示治療一般無效 E.以上都不對 20．關(guān)于驚恐障礙的敘述，以下哪項不對 A．通常起病急驟，終止也迅速 B．每次一般歷時5-20分鐘，很少超過1小時 C．診斷要求1月內(nèi)至少有3次發(fā)作或首發(fā)后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月 D．癥狀不是繼發(fā)于其他軀體或精神疾病 E．發(fā)作期間大多意識清晰 21．以下哪種疾病較少出現(xiàn)焦慮癥狀 A．心臟疾病 B．甲狀腺疾病 C．藥源性焦慮 D．精神疾病所致焦慮 E．慢性精神分裂癥 22．當(dāng)抑郁和焦慮嚴(yán)重程度主次分不清時，應(yīng)優(yōu)先考慮 A．抑郁的診斷 B．焦慮的診斷 C．抑郁和焦慮同時診斷 D．其他診斷 E．暫不診斷，觀察 23．關(guān)于強(qiáng)迫癥的描述哪項不對 A．強(qiáng)迫觀念 B．強(qiáng)迫意向 C．強(qiáng)迫行為 D．有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫 E．病前癔癥性格多見 24．精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀與強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫癥狀的區(qū)別哪項不對 A．精神分裂癥患者往往不為強(qiáng)迫癥狀苦惱，無主動克制或擺脫的愿望 B．精神分裂癥患者對癥狀常無自知力，無明顯治療要求 C．精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容多荒謬離奇 D．最主要的特點(diǎn)是分裂癥患者具有其它精神病性癥狀 E．精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀持續(xù)時間長 25．用氯米帕明治療強(qiáng)迫癥時，以下說法正確的是 A．一般1-2周開始顯效 B．一般治療時間不宜長于3-6個月 C．效果與SSRI類抗抑郁藥相似，但其副作用較少 D．一定要從小劑量開始 E．對難治性強(qiáng)迫癥，合并卡馬西平或丙戊酸鈉能取得較好的療效 26．恐懼癥中最常見的是 A．場所恐懼癥 B．社交恐懼癥 C．單一恐懼癥 D．強(qiáng)迫性恐懼癥 E．以上均不對 27．關(guān)于癔癥的敘述不正確的是 A．癔癥又稱歇斯底里 B．一般有相應(yīng)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ) C．近年來把癔癥劃出神經(jīng)癥的意見已占大多數(shù) D．一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后較好 E．起病常與心理應(yīng)激有關(guān) 28．癔癥治療最有效的方法是 A．行為治療 B．鎮(zhèn)靜藥物 C．抗精神病藥物 D．暗示治療 E．抗抑郁藥物治療 29．癔癥性癡呆中，對簡單的問題給予近似回答，稱為 A．Ganser綜合征 B．童樣癡呆 C．詐病 D．病理性說謊 E．Cotard綜合征 30．患者女，30歲，已婚，教師。10個月前行診斷性刮宮，術(shù)后有陰道出血。當(dāng)聽到同事說有癌癥的可能時，感到緊張、心慌、氣促。之后反復(fù)出現(xiàn)緊張、煩躁、坐立不安、心悸、氣急、怕瘋、怕死，且間歇期逐漸縮短。家族史、既往史、體檢、實驗室檢查無特殊。病前性格多疑多慮、易急躁。自知力存在。該患者最可能的診斷是 A．強(qiáng)迫癥 B．焦慮癥 C．恐懼癥 D．疑病癥 E．心因性精神障礙 31．某女，32歲，初小文化，已婚，鄉(xiāng)村干部。2年前行絕育術(shù)，手術(shù)順利；但在術(shù)中，患者回憶說聽到醫(yī)生說了一句“夾斷了”的話。之后即感到全身無力，出現(xiàn)雙腿不能走路，曾經(jīng)過針灸等治療而有所好轉(zhuǎn)，但某日聽及另一醫(yī)生說“半年不下床，好腿也會癱的”后病情又逐漸加重以至雙腿不能活動。既往史、家族史及生長發(fā)育無特殊，病前性格爭強(qiáng)好勝。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見深淺反射異常，未引出病理征。實驗室檢查未見明顯異常。該患者的診斷應(yīng)考慮 A．多發(fā)性硬化 B．重癥肌無力 C．隱匿性抑郁癥 D．癔癥 E．心因性精神障礙 32．恐懼癥首選療法是 A．抗焦慮藥物治療 B．抗抑郁藥物治療 C．認(rèn)知治療 D．行為治療 E．精神分析治療 33．強(qiáng)迫癥與恐懼癥的區(qū)別在于 A．出現(xiàn)焦慮反應(yīng) B．明知不對難以控制 C．是否回避 D．有無精神因素 E．有無自主神經(jīng)癥狀 34．神經(jīng)衰弱的病程特點(diǎn) A．進(jìn)行性加重 B．逐漸減輕 C．波動性 D．始終維持原樣 E．發(fā)作性 35．恐懼與焦慮的區(qū)別 A．有無驚恐發(fā)作 B．有無具體的環(huán)境或情境 C．有無精神焦慮 D．有無焦慮情緒 E．有無軀體焦慮 36．關(guān)于森田療法主要原理的敘述，正確的是 A．改變患者不良或錯誤的認(rèn)知方式 B．用“順應(yīng)自然，為所當(dāng)為”的方法，來致力于改變病人的疑病基調(diào)，打破精神交互作用，發(fā)揮人生的欲望來戰(zhàn)勝疾病 C．放松自己，抑制欲念 D．通過自我暗示，如“我的病會好的”，來增強(qiáng)信心 E．通過改變生活習(xí)慣和行為方式，從而改變不良的精神狀態(tài) （二）X型題 1．可能與神經(jīng)癥發(fā)生有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的變化有 A．中樞腎上腺素能、5-HT能活動增強(qiáng)可能與焦慮障礙有關(guān) B．中樞去甲腎上腺素的減少可能與抑郁的發(fā)生有關(guān) C．某些強(qiáng)迫癥患者腦CT和MRI發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)尾狀核體積縮小 D．GABA功能不足可能與焦慮障礙有關(guān) E．5-HT的減少可能與抑郁的發(fā)生有關(guān) 2．弗洛伊德的精神分析學(xué)說認(rèn)為 A．心理活動分為意識、前意識和潛意識三個層次 B．人格分為本我、自我和超我，分別按快樂、現(xiàn)實和道德原則行事 C．焦慮是神經(jīng)癥的核心癥狀，如果被直接體驗則表現(xiàn)為焦慮癥 D．神經(jīng)癥的產(chǎn)生實際上是通過條件反射導(dǎo)致的病態(tài)行為 E．神經(jīng)癥究其本源是自我完善潛力遭到壓抑、發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已 3．引起神經(jīng)癥的精神應(yīng)激事件一般具有以下幾個特點(diǎn) A．應(yīng)激事件常常非常強(qiáng)烈，但持續(xù)時間不長 B．應(yīng)激事件常常不太強(qiáng)烈，但持續(xù)時間長 C．應(yīng)激事件對神經(jīng)癥患者往往具有某種獨(dú)特的意義 D．患者對應(yīng)激引起的心理困境或沖突往往有一定的認(rèn)識，也知道如何去適應(yīng)以消除事件對心理的不良影響，但往往不能將理念化為行動 E．神經(jīng)癥患者的精神應(yīng)激事件更多地來源于其內(nèi)在的心理欲求 4．在神經(jīng)癥的腦功能失調(diào)癥狀中，精神易興奮的敘述正確的是 A．日常生活中事無巨細(xì)均可使患者浮想聯(lián)翩或回憶增多 B．不隨意注意增強(qiáng)，極易被周圍的細(xì)微變化所吸引，以致注意很難集中 C．患者的感受閾值降低，對內(nèi)外刺激的感受性增強(qiáng) D．不同于精神運(yùn)動性興奮，常不伴有言語和動作的增多 E．精神易興奮常與精神易疲勞同時存在 5．神經(jīng)癥中的易激惹癥狀包括 A．易發(fā)怒 B．易傷感 C．易煩惱 D．易委屈 E．易憤慨 6．以下敘述中正確的是 A．作為一個癥狀，焦慮是指在缺乏充足的客觀原因時，患者產(chǎn)生緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗并表現(xiàn)相應(yīng)的自主神經(jīng)功能失調(diào) B．強(qiáng)迫癥狀是指一種觀念、沖動或行為反復(fù)出現(xiàn)，自知不必要，但欲罷不能，為此十分痛苦 C．神經(jīng)癥患者不會感到體內(nèi)膨脹、跳動、堵塞、牽扯、扭轉(zhuǎn)、纏繞、流竄、熱氣上沖等，因為這些都是精神病性癥狀 D．自主神經(jīng)癥狀是焦慮癥的必備癥狀之一 E．癔癥患者還經(jīng)常表現(xiàn)出一些特有的癥狀，如癔癥性呃逆、癔癥性腸脹氣、尿潴留、癔癥性內(nèi)臟球、過度換氣等 7．有關(guān)焦慮癥的鑒別診斷，應(yīng)考慮 A．與軀體疾病所致焦慮相鑒別 B．與藥源性焦慮相鑒別 C．與精神疾病所致焦慮相鑒別 D．鑒別要點(diǎn)包括詳細(xì)的病史、體查、精神狀況檢查及必要的實驗室檢查 E．對于初診年齡大、無心理應(yīng)激因素、病前個性素質(zhì)良好的患者，應(yīng)高度警惕是否繼發(fā)于軀體疾病 8．神經(jīng)癥的共同特征為 A．起病常與心理社會因素有關(guān) B．主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、疑病癥狀、強(qiáng)迫癥狀及多種軀體不適等 C.有相當(dāng)?shù)淖灾?，社會功能相對完好，但病程大多遷延 D.無相應(yīng)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ) E．病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ) 9．神經(jīng)衰弱疲勞癥狀的特點(diǎn)為 A．疲勞常伴有不良的心境，如煩惱、緊張、壓抑感等 B．疲勞常有情境性 C．疲勞常有彌散性 D．疲勞不伴有欲望與動機(jī)的減退 E．以精神疲勞為主，可不伴有軀體疲勞 10．關(guān)于慢性疲勞綜合征（CFS），以下敘述正確的是 A．患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性的疲勞，臥床休息也不能緩解 B．每日活動可因感到疲勞而減少50%以上 C．伴有許多的軀體癥狀，甚至包括低熱、畏寒等 D．CFS的病因目前仍爭論不休，主要圍繞在心理學(xué)與免疫學(xué)因素兩大方面 E．許多學(xué)者認(rèn)為，CFS就是神經(jīng)衰弱 11．癔癥性精神障礙的表現(xiàn)形式包括 A．意識障礙 B．情感暴發(fā) C．癔癥性癡呆 D．癔癥性遺忘 E．癔癥性精神病 12．癔癥發(fā)作與癲癇大發(fā)作的鑒別要點(diǎn)有 A．癲癇大發(fā)作時意識完全喪失 B．癲癇大發(fā)作時瞳孔多散大且對光反應(yīng)消失 C．癲癇大發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個階段，呈有規(guī)律的抽搐 D．癲癇大發(fā)作常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁 E．癲癇大發(fā)作后不能回憶，腦電圖檢查常有特征性改變 13．以下哪些心理治療方法可試用于癔癥患者 A．暗示治療 B．催眠治療 C．行為療法 D．解釋性心理治療 E．物理治療 14．關(guān)于驚恐障礙的描述，正確的是 A．是一種突如其來的驚恐體驗 B．發(fā)作過后，常擔(dān)心下次再發(fā) C．發(fā)作中伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀 D．多數(shù)患者因擔(dān)心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，發(fā)展為場所恐怖癥 E．又稱急性焦慮癥 15．神經(jīng)癥與器質(zhì)性精神障礙的鑒別要點(diǎn) A．神經(jīng)癥的癥狀不是由于生物源性的病因所致 B．神經(jīng)癥不具備腦器質(zhì)性精神障礙某些癥狀 C．神經(jīng)癥一般沒有幻覺、妄想等精神病性癥狀 D．神經(jīng)癥患者有自知力 E．神經(jīng)癥患者的病程呈波動性 【簡答題】 一、試述神經(jīng)癥的基本概念和共同特征 答：神經(jīng)癥是一組精神障礙的總稱。其癥狀主要表現(xiàn)為精神易興奮和/或易疲勞、焦慮、恐懼、抑郁、強(qiáng)迫、疑病、多種軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥患者中常?；旌洗嬖?，病程大多持續(xù)遷延。其共同特征為：起病常與心理社會因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，并與病人的現(xiàn)實處境不相稱；社會功能相對完好，行為一般保持在社會規(guī)范允許的范圍之內(nèi)；患者有相當(dāng)?shù)淖灾?，疾病痛苦感明顯。 二、簡述神經(jīng)癥的病因 答：神經(jīng)癥的病因是多源性的，至今仍無定論。目前比較一致的看法是，精神應(yīng)激因素和內(nèi)在的素質(zhì)因素在其發(fā)生中缺一不可。 1．精神應(yīng)激因素 許多研究表明，神經(jīng)癥患者較他人遭受更多的的生活事件，主要以人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問題多見。 2．素質(zhì)因素 大多數(shù)研究者認(rèn)為，神經(jīng)癥患者的個性特征或個體易感素質(zhì)對于神經(jīng)癥的病因?qū)W意義可能更為重要，親代的遺傳影響主要表現(xiàn)為易感個性。一般認(rèn)為，患者的個性特征首先決定著患神經(jīng)癥的難易程度。如巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)類型為弱型或強(qiáng)而不均衡型者易患神經(jīng)癥；Eysenck等認(rèn)為情緒不穩(wěn)定和內(nèi)向性格的人易患神經(jīng)癥。其次，不同的個性特征決定著患某種特定的神經(jīng)癥亞型的傾向,如巴甫洛夫認(rèn)為，在神經(jīng)類型弱型者中間，屬于藝術(shù)型（第一信號系統(tǒng)較第二信號系統(tǒng)占優(yōu)勢）者易患癔癥；屬于思維型（第二信號系統(tǒng)較第一信號系統(tǒng)占優(yōu)勢）者易患強(qiáng)迫癥；而中間型者易患神經(jīng)衰弱。 三、試述恐懼性神經(jīng)癥的臨床特點(diǎn) 答：恐懼癥是指患者對某種客觀事物或情境產(chǎn)生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應(yīng)是過分的或不合理的，但在相同的場合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力回避所恐懼的客觀事物或情境，影響正常的活動。 四、試述焦慮癥的臨床特點(diǎn)和基本類型 答：焦慮癥是以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征。常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動性不安。焦慮性神經(jīng)癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、恐懼癥等的焦慮都不屬于焦慮性神經(jīng)癥。焦慮性神經(jīng)癥有以下兩種常見類型： 1．廣泛性焦慮癥 又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。緩慢起病，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相，如過分擔(dān)心、緊張、害怕等。伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如口干、出汗、氣急、尿頻、尿急等與運(yùn)動癥狀，如輕微震顫、坐立不安等。 2．驚恐障礙 又稱急性焦慮癥。通常無明顯誘因，在沒有任何客觀危險和特殊恐懼處境下，突然感到一種突如其來的驚恐體驗。伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白，過度換氣或呼吸困難等。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止迅速，一般歷時5－20分鐘，很少超過1小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清醒，高度警覺，發(fā)作之后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。不過這時焦慮的體驗不再突出而是代之以虛弱無力，需經(jīng)若干天才能恢復(fù)。 五、試述神經(jīng)癥的的診斷標(biāo)準(zhǔn) 答：CCMD3關(guān)于神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1．癥狀標(biāo)準(zhǔn) 至少有下列1項：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。 2．嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損或無法擺脫的痛苦，促使其主動就醫(yī)。 3．病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，驚恐障礙則要求一個月之內(nèi)至少有3次發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。 4．排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。 六、如何鑒別神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病、精神疾病伴發(fā)的神經(jīng)癥癥狀 答：1．器質(zhì)性精神障礙 各類器質(zhì)性精神障礙均可出現(xiàn)神經(jīng)癥的癥狀，尤其是在疾病的早期和恢復(fù)期，但其有幾個特點(diǎn)是神經(jīng)癥所不具備的：①生物源性的病因，如腦器質(zhì)性病變、軀體疾病的存在及其引起的腦功能性改變，依賴或非依賴性精神活性物質(zhì)的應(yīng)用等；②腦器質(zhì)性精神障礙的癥狀，如意識障礙（最常見為譫妄）、智能障礙、記憶障礙、人格改變等；③精神病性癥狀，如幻覺、妄想、情感淡漠等。 2．精神病性障礙 精神病性障礙中最常需要鑒別的是精神分裂癥。一些精神分裂癥早期常表現(xiàn)為神經(jīng)癥樣癥狀，如頭痛、失眠、學(xué)習(xí)工作效率下降、情緒出現(xiàn)一些變化，或出現(xiàn)一些強(qiáng)迫癥狀。鑒別的要點(diǎn)是，對有神經(jīng)癥癥狀的患者，要認(rèn)真找尋有無精神分裂癥的癥狀，尤其是易忽略的陰性癥狀，如懶散、孤僻、情感淡漠、意志力下降等；如有幻覺、妄想等陽性癥狀的存在則更易于確定診斷。臨床上有些強(qiáng)迫癥患者可持續(xù)幾年后才出現(xiàn)分裂癥癥狀，此時應(yīng)及早改變診斷與治療方案。 3．心境障礙 尤其是抑郁相患者，許多伴有焦慮、強(qiáng)迫以及其他神經(jīng)癥的癥狀。此時的鑒別點(diǎn)是心境障礙的患者以抑郁（或躁狂）為主要臨床相，其他癥狀大多繼發(fā)于抑郁（或躁狂），而且情感癥狀程度嚴(yán)重；而神經(jīng)癥的患者雖然也可以有抑郁情緒，但大多程度輕，持續(xù)時間短，不是主要臨床相，大多繼發(fā)于心因或其它神經(jīng)癥癥狀。 七、試述強(qiáng)迫癥的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 答：本病通常在青少年期起病，也有起病于童年期者。多數(shù)為無明顯誘因緩慢起病，其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為。可以一種為主，亦可幾種癥狀兼而有之。以強(qiáng)迫觀念最多見，強(qiáng)迫行為多系為減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮而不得不采取的順應(yīng)行為，常見的有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫洗滌等。 其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦?；颊唧w驗到?jīng)_動或觀念系來自于自我，意識到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無法擺脫。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。強(qiáng)迫癥患者常伴有抑郁、焦慮以及其他神經(jīng)癥癥狀，但都不成為主要臨床相或?qū)倮^發(fā)于強(qiáng)迫癥狀。 八、試述疑病癥的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷 答：疑病癥較為少見。主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病。病人對自身健康的狀況或身體的某一部分過分關(guān)注，其關(guān)注程度與實際健康情況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。 疑病癥狀也可見于其他精神障礙，應(yīng)注意鑒別：①抑郁癥：最常伴有疑病癥狀，如為重性抑郁，尚有一些生物學(xué)方面的癥狀，如早醒、癥狀晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運(yùn)動遲滯、自罪自責(zé)等癥狀可資鑒別，往往經(jīng)過抗抑郁治療能獲得顯著療效，而疑病癥則較困難；②精神分裂癥：早期可有疑病癥狀，但其內(nèi)容多離奇、不固定，有思維障礙和常見的幻覺和妄想，患者并不積極求治，可資鑒別；③其他神經(jīng)癥：焦慮癥、神經(jīng)衰弱均可有疑病癥狀，但這些疑病癥狀均是繼發(fā)性的，而疑病癥的疑病癥狀則為原發(fā)或首發(fā)癥狀。 九、試述神經(jīng)衰弱的主要臨床表現(xiàn) 答：神經(jīng)衰弱的主要臨床表現(xiàn)如下： 1．腦功能衰弱癥狀 是神經(jīng)衰弱的常見癥狀，包括精神易興奮與易疲勞。易興奮主要表現(xiàn)為聯(lián)想與回憶增多且雜亂，思維內(nèi)容傾向于兜圈子重復(fù)，使人感到苦惱。注意力不能集中在或?qū)Ｗ⒂谀骋恢黝}，而且外界無關(guān)的刺激也易轉(zhuǎn)移患者的注意力。易疲勞主要表現(xiàn)為能量不足、精力下降，工作稍久就覺得疲憊不堪；精神易疲勞至今仍是神經(jīng)衰弱病人的主要特征。 2．情緒癥狀 主要為煩惱、易激惹與緊張。其特點(diǎn)是：①病人感到痛苦而求助；②病人感到難以自控；③情緒的強(qiáng)度及持續(xù)時間與生活事件或處境不相稱。 3．心理生理癥狀 最常見者為睡眠障礙（入睡困難、多夢、醒后感到不解乏、睡眠感喪失、睡眠覺醒節(jié)律紊亂等）與肌肉緊張性疼痛（緊張性頭痛、肌肉酸痛）。此外，還可表現(xiàn)多種軀體不適主訴如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄、或月經(jīng)紊亂等。 十、簡述焦慮癥的治療 答：焦慮癥的治療包括心理和藥物治療兩個方面。 1．心理治療 最常用于焦慮癥患者的是認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知-行為治療等方法。應(yīng)用認(rèn)知方法改變病人對疾病性質(zhì)的不合理和歪曲的認(rèn)知，運(yùn)用行為治療如放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏等處理焦慮引起的軀體癥狀，往往有效。 2．藥物治療 （1）苯二氮卓類 應(yīng)用最廣，其作用強(qiáng)、起效快、安全?；舅幚碜饔冒ň徑饨箲]、松弛肌肉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠，并對抗抑郁藥有增效作用。應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期及臨床特點(diǎn)選用藥物，如發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用藥物；入睡困難者一般選用短程作用藥物；易驚醒者，選用中、長程作用藥物。臨床應(yīng)用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳有效治療量，維持2-6周后逐漸停藥，停藥過程不應(yīng)短于2周以防癥狀反跳。目前，由于三環(huán)類如多塞平等和SSRI類如百憂解等抗抑郁劑對某些焦慮病人有良效，且無成癮性，故臨床上多采用苯二氮卓類起效快的特點(diǎn)，在早期與三環(huán)類或SSRI類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓類藥物。很少單獨(dú)應(yīng)用苯二氮卓類藥物作為一種長期的治療手段，以防依賴。但有些病人服用SSRI類可引起焦慮，此時不宜使用。 （2）β-腎上腺素能受體阻滯劑 最常用為心得安。這類藥物對于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。一般與苯二氮卓類藥物合用，常用劑量20 mg -90mg/天。應(yīng)注意，有哮喘史者禁用。 （3）其他藥物 抗抑郁劑、芳香族哌嗪類抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮，因無依賴性，也常用于焦慮的治療。缺點(diǎn)是起效慢，治療初期一般需合用苯二氮卓類藥物。 十一、試述癔癥的類型及其臨床表現(xiàn) 答：癔癥多在精神因素的促發(fā)下急性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歸納起來可分為下述三類。 1．癔癥性精神障礙 又稱分離性障礙，是癔癥較常見的表現(xiàn)形式，包括：①意識障礙：癔癥患者的意識障礙包括對周圍環(huán)境和自我意識障礙，前者又稱意識改變狀態(tài)，主要指意識范圍的狹窄，以朦朧狀態(tài)或昏睡狀態(tài)較多見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癔癥性木僵，也有的患者表現(xiàn)為癔癥性神游；自我意識障礙又稱癔癥性身份障礙，包括交替人格、雙重人格、多重人格等。②情感暴發(fā)：這是癔癥發(fā)作的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時哭時笑、捶胸頓足、吵鬧不安，有的自傷、傷人、損物，有明顯的發(fā)泄情緒的特征。在人多時，可表現(xiàn)得更明顯，內(nèi)容更豐富。歷時數(shù)十分鐘，可自行緩解，多伴有選擇性遺忘。③癔癥性癡呆：為假性癡呆的一種，表現(xiàn)為對簡單的問題給予近似的回答，稱Ganser綜合征；表現(xiàn)為明顯的幼稚行為時稱童樣癡呆。④癔癥性遺忘：又稱階段性遺忘或選擇性遺忘，其遺忘往往能達(dá)到回避的目的，往往表現(xiàn)為遺忘了與精神創(chuàng)傷有關(guān)的某一階段的經(jīng)歷或某一性質(zhì)的事件。⑤癔癥性精神?。簽轳Y性精神障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。通常在意識朦朧或漫游癥的背景下出現(xiàn)行為紊亂、思維聯(lián)想障礙或片斷的幻覺妄想以及人格解體癥狀，發(fā)作時間較上述各種類型長，但一般不超過3周，緩解后無遺留癥狀。 2．癔癥性軀體障礙 又稱轉(zhuǎn)換障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動障礙與感覺障礙，其特點(diǎn)是多種檢查均不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官有相應(yīng)的器質(zhì)性損害。①運(yùn)動障礙：較常見者為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動或痙攣、肢體癱瘓、行走不能等。其中痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作類似，但無口舌咬傷、跌傷及大小便失禁，持續(xù)時間也較長，多發(fā)生于人群中。局部肌肉抽動和肌陣攣與癲癇局部發(fā)作或舞蹈癥十分相似，兩者區(qū)別主要靠腦電圖與臨床觀察。癔癥性肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強(qiáng)或弛緩，無神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，但病程持久者可有廢用性肌萎縮。部分患者可出現(xiàn)言語運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為失音、緘默等。②感覺障礙：包括感覺過敏、感覺缺失（局部或全身的感覺缺失，缺失范圍與神經(jīng)分布不一致）、感覺異常（如咽部梗阻感、異物感；頭部緊箍感，心因性疼痛等）、癔癥性失明與管視、癔癥性失聰?shù)取? 3．癔癥的特殊表現(xiàn)形式 流行性癔癥或稱癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式，多發(fā)生在共同生活、經(jīng)歷和觀念基本相似的人群中，起初一人發(fā)病，周圍目睹者在暗示或自我暗示下相繼出現(xiàn)類似的癥狀，一般歷時短暫。其他還有賠償性神經(jīng)癥、職業(yè)性神經(jīng)癥等。 十二、試述癔癥的暗示治療 答：暗示治療是治療癔癥的經(jīng)典方法，一個世紀(jì)前由Charcot首創(chuàng)，至今仍通用于世界。誘導(dǎo)療法是經(jīng)改良的一種暗示治療。以乙醚0.5ml靜注并配合言語暗示，告之嗅到某種特殊氣味后“老病”便會發(fā)作。讓患者無須顧慮，任其發(fā)作，稱發(fā)得越徹底越好。待其發(fā)作高峰期限過后，以適量的蒸餾水胸前皮內(nèi)注射，并配合言語暗示，稱病已發(fā)作完畢，此針注射后便可病愈了。這種先誘發(fā)出其癥狀再終止其癥狀的暗示療法，比通常只打一支蒸餾水的暗示療法效果要好。曾有過手術(shù)全麻史的人不宜使用此療法，因為患者已有了使用乙醚的體驗，不利于暗示。另外，孕婦忌用，經(jīng)期慎用，因乙醚可引起子宮收縮。暗示療法用于那些急性發(fā)作而暗示性又高的患者。機(jī)智的暗示治療常可收到戲劇性的效果。 （李則宣 李凌江） 附：多選題參考答案 A型題 1.B 2.E 3.D 4.A 5.C 6.B 7.D 8.B 9.C 10.A 11.D 12.C 13.A 14.C 15.D 16.C 17.A 18.A 19.E 20.E 21.E 22.A 23.E 24.E 25.D 26.A 27.B 28.D 29.A 30.B 31.D 32.D 33.C 34.C 35.B 36．B X型題 1.ABCDE 2.ABC 3. BCDE 4.ABCDE 5.ABCDE 6.ABDE 7.ABCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCDE 11.ABCDE 12.ABCDE 13.ABCD 14.ABCDE 15.ABC .