超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)[2014年]

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1、 范文范例參考 超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識(shí)〔2014 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)萬里 王云 王庚〔共同執(zhí)筆人 江偉〔共同執(zhí)筆人羅艷 徐鐘煌 薛張綱〔負(fù)責(zé)人目錄一、推薦操作者需掌據(jù)的超聲知識(shí)二、推薦操作者需掌據(jù)的操作技能三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù)附1.不同級(jí)別的區(qū)域阻滯附2.超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉免責(zé)聲明：本指南僅供實(shí)施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用,是終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)。近年來,超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 萬里 王云 王庚〔共同執(zhí)筆人 江偉〔共同執(zhí)筆人羅艷 徐鐘煌 薛張綱

2、〔負(fù)責(zé)人 目錄 一、推薦操作者需掌據(jù)的超聲知識(shí) 二、推薦操作者需掌據(jù)的操作技能 三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性 四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù) 附1.不同級(jí)別的區(qū)域阻滯 附2.超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉 免責(zé)聲明：本指南僅供實(shí)施區(qū)域麻醉的專業(yè)醫(yī)師使用,是終解釋權(quán)屬于中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)。 近年來,超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于超聲引導(dǎo)下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經(jīng),坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯,對(duì)超聲引導(dǎo)下腰叢、腹腔神經(jīng)叢及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報(bào)道。已經(jīng)證實(shí),使用超聲引導(dǎo)可明顯降低成人、兒童及臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。 傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)

3、沒有可視化引導(dǎo),主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng),有可能針尖或注藥位置不理想而導(dǎo)致阻滯失??；在解剖定位困難的患者,反復(fù)穿剌和操作時(shí)間的延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛,并使操作者產(chǎn)生挫敗感。 在區(qū)域阻滯中使用超聲引導(dǎo),可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)周圍的血管、肌肉、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；進(jìn)針過程中可提供穿剌針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像,以便在進(jìn)針同時(shí)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向和進(jìn)針深度,以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)；注藥時(shí)可以看到藥液擴(kuò)散,甄別無意識(shí)的血管內(nèi)注射和無意識(shí)的神經(jīng)內(nèi)注射；此外,有證據(jù)表明,與神經(jīng)剌激器相比,使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯的起效時(shí)間,提高阻滯或功率,減少穿剌次數(shù),減少神經(jīng)損傷。 超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的基礎(chǔ)是超聲圖像的

4、獲取和組織結(jié)構(gòu)的辯識(shí)。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲,需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法,熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu),并能選購擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像,且熟練掌握進(jìn)針技術(shù),使穿剌針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。 一、推薦操作者需掌握的超聲知識(shí) 1、超聲儀的基本結(jié)構(gòu) 2、各類超聲探頭成像特點(diǎn) 3、超聲儀各功能鍵的使用 4、了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透和成像質(zhì)量的關(guān)系 5、超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反應(yīng)及生物學(xué)效應(yīng) 6、理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上的回聲物點(diǎn) 7、熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組

5、織的超聲影像學(xué)特點(diǎn) 8、了解超聲實(shí)時(shí)成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理 9、常見偽像的識(shí)別 10、能夠?qū)o態(tài)影像及動(dòng)態(tài)視頻進(jìn)行存儲(chǔ)及記錄,并能將其歸檔 二、推薦操作者需掌握的操作技能 〔一超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置 1、圖像深度的調(diào)節(jié)選擇適宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。 2、增益的調(diào)節(jié)即時(shí)間/距離補(bǔ)償增益。超聲在穿過組織時(shí)會(huì)發(fā)生衰減,調(diào)節(jié)增效力補(bǔ)償衰減,能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與表面的回聲一致。 3、焦點(diǎn)的調(diào)節(jié)選擇適宜的焦點(diǎn)數(shù),并調(diào)節(jié)聚焦深度,使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。 4、合理使用多普照勒功能。 5、

6、利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向。 〔二探頭的選擇 探頭即是超聲波的發(fā)出裝置,也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波,超聲波碰到物體后反射回來,由探頭接收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號(hào),通過超聲儀處理后形成影像。 根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列方式,探頭可分為線陣探頭,凸陣探頭,扇形探頭等,線陣探頭獲取的超聲影像為方形,而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲頻率,可分為低頻探頭與高頻探頭,低頻探頭穿透性好,分辨率低,而高頻探頭穿透性差,但分辨率高。 推薦：①目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺,選擇高頻線陣探頭；②目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時(shí),選擇低頻凸陣探頭。 〔三掃描技術(shù)

7、 即探頭的運(yùn)動(dòng)方式,可總結(jié)為英文單詞"PART" P：pressnre加壓,利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別,如：靜脈可被壓閉而動(dòng)脈不能。 A：Alignment,沿皮膚表面滑動(dòng)探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。 R：Rotation,旋轉(zhuǎn)探頭,以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的工、橫斷面或縱切面。 T：Tilting,傾斜探頭,改變探頭與到膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈900入射時(shí),超聲束可被完全反射并被探頭接收,此時(shí)圖像最清晰。 〔四進(jìn)針技術(shù) 根據(jù)穿剌方向與探頭長軸關(guān)系分平面內(nèi)〔in-plane、平面外兩種進(jìn)針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿剌方向

8、與探頭長軸一致,在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿剌方向與探頭長軸垂直,在超聲影像上,穿剌針表現(xiàn)為一個(gè)高回聲的點(diǎn),但不能區(qū)分針尖與針體。 穿剌時(shí)可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)。 推薦：對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù),實(shí)時(shí)觀察針尖位置,避免損傷臨近組織。 〔五導(dǎo)管技術(shù) 1、短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管 此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置,同時(shí)超聲下可顯示針體及針尖,便于穿剌針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。 此法的缺點(diǎn)：首先,始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度,當(dāng)定位深部神經(jīng)時(shí),超聲下針尖的辨認(rèn)更為困難；另外,由于穿剌針垂直于神經(jīng),導(dǎo)管穿過針尖后,可能與神經(jīng)交叉,造成置管成

9、功率下降。因此,置管長度不宜過長。 推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管,置管長度為超出針尖2cm～3cm。 2、短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管。類似傳統(tǒng)神經(jīng)剌激器定位技術(shù),理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng),因此,導(dǎo)管通過針尖后可適當(dāng)增加放置長度。 此法缺點(diǎn)是無法觀察前進(jìn)的針尖,理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的幾率。然而,由于穿剌針與神經(jīng)平行,因此穿剌到神經(jīng)的可能性較小。實(shí)際操作中可聯(lián)合觀察組織運(yùn)動(dòng)及〔注水定位技術(shù)確定針尖位置。 推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管,置管長度為超出針尖3cm～8cm. 3、長軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管。理論上,此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)避免了缺點(diǎn)。超聲下可視神

10、經(jīng)長軸、針體/針尖及導(dǎo)管。然而,實(shí)際工作中難以做到保持神經(jīng)穿剌針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。 4、導(dǎo)管固定技術(shù)。置入導(dǎo)管后,在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼,再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚,并用透明防水敷料覆蓋。放置標(biāo)簽注明阻滯種類、置管日期及時(shí)間。也可使用〔皮下隧道技術(shù)固定導(dǎo)管,可減少感染和導(dǎo)管被意外撥出的可能。 〔六適應(yīng)證和禁忌證 同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯,詳見附件：《超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉》 根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇合適的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實(shí)施過程詳見附件：《超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉》。 〔七無菌技術(shù) 穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。 注意探頭及其攬線均應(yīng)保持無菌,尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)

11、阻滯置管時(shí),更應(yīng)嚴(yán)格無菌?？蛇x用無菌貼膜和無菌保護(hù)套。 穿刺時(shí)要使用無菌耦合劑以避免穿刺部位感染。 三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的安全性 盡管在超聲下引導(dǎo)下操作,但仍不能避免局麻藥全身毒性反應(yīng)、神經(jīng)及重要臟器的損傷,推薦： 〔一對(duì)于初學(xué)者或無法清晰辨認(rèn)神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射,推薦： 1、聯(lián)全神經(jīng)刺激器定位； 2、避免在患者全麻下或度鎮(zhèn)靜下操作。 〔二如神經(jīng)周圍存在小血管或血?jiǎng)?wù)豐富,推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免血管內(nèi)注藥。 〔三危險(xiǎn)區(qū)域操作〔如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)采用平面內(nèi)技術(shù)。 〔四超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量,使用局麻藥最小有效容量

12、以減少局麻藥全身毒性反應(yīng)。 四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)能技術(shù) 〔一頸部 頸叢：詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：進(jìn)行頸叢阻滯時(shí),需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并備好氣管插管。 〔二上肢 1、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①老年及肺功能儲(chǔ)備差的患者,建議使用小容量〔小于10ml、低濃度局麻藥；②進(jìn)行肌間溝阻滯時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并備好氣管插管。 2、鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在1cm～2cm以內(nèi),為避免發(fā)生氣胸,建議采用平面內(nèi)技術(shù)；②鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈,建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血

13、管和神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免發(fā)生血管內(nèi)注藥。 3、鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①為避免意外血管操作,穿剌過程中建議實(shí)時(shí)顯示腋動(dòng)脈和腋靜脈,同時(shí)顯示穿剌針針體和針尖；②導(dǎo)管技術(shù)：目標(biāo)位置為腋動(dòng)脈后方6～7點(diǎn),臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利,探頭放置后,一端已緊貼鎖骨,無法從頭側(cè)進(jìn)針,此時(shí)可選擇平面外進(jìn)針,或從探頭遠(yuǎn)離鎖骨端平面內(nèi)進(jìn)針。 4、腋入路臂叢神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①腋窩下細(xì)菌定植比率高,易發(fā)生感染,術(shù)前需備皮,操作時(shí)注意無菌；②術(shù)后置管不應(yīng)超過5天。 〔三下肢 1、股神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①股神經(jīng)

14、位于骼筋膜和骼腰肌之間,神經(jīng)的輪廓難以清晰顯示；②為避免神經(jīng)損傷,建議由外側(cè)進(jìn)針,因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較內(nèi)側(cè)顯示更清晰。 2、閉孔神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①閉孔神經(jīng)后支位置較深,超聲下難以辨認(rèn)針尖的位置,尤其使用平面外技術(shù)時(shí)；②"水定位"技術(shù)有助于確認(rèn)針尖的位置,而"水分離"技術(shù)能夠在注藥前分開筋膜層,提高阻滯成功率。 3、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強(qiáng),常難以確認(rèn)。可采用由遠(yuǎn)及近追溯神經(jīng)的方法定位〔由腘窩至臀下區(qū)域,此方法在患者俯臥位時(shí)更易實(shí)施；②部分患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬,短軸難以確認(rèn),采用長軸掃描

15、有助于辨認(rèn)神經(jīng),必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)剌激器定位。 4、腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦：①如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示,可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部；②在腘部遠(yuǎn)端,坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈900,從而使神經(jīng)更易顯影；③如神經(jīng)顯影比較困難,可讓患者跖屈或背屈足部。在足部的運(yùn)動(dòng)過程中,?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動(dòng)的"蹺蹺板"征。 〔四軀干 1、胸椎旁阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦： 〔1下列情況需謹(jǐn)慎使用胸椎旁阻滯： A、脊柱側(cè)彎患者：容易剌破胸膜。 B、肺氣腫患者：容易剌陂胸膜。 C、胸部手術(shù)術(shù)后患者：手術(shù)會(huì)導(dǎo)

16、致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)改變,或肺組織與胸壁粘邊容易剌破肺臟。 D、低血容量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側(cè)交咸神經(jīng),對(duì)于正?；颊邿o顯著影響,但對(duì)此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。 〔2如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿剌針置入導(dǎo)管。由于針尖指向內(nèi)側(cè),連接鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)行X-ray檢查以除外導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔。 〔3穿剌針方向偏向中線或針尖位置靠近硬膜套袖或椎間孔,有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖下要偏向中線,注藥前應(yīng)注意仔細(xì)回抽。 〔4局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴(kuò)散,有出現(xiàn)Honer綜合征及上下肢感覺改變可能性,多為一次性注入大量局麻藥引起,因此對(duì)于手術(shù)范圍較廣的患者,可實(shí)施多節(jié)段小劑量注射。 〔5有延遲性氣胸

17、發(fā)生的可能性,因下此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護(hù)與觀察。 2、肋間神經(jīng)阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦： 〔1進(jìn)針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動(dòng)征及彗星尾征是不存在,若存在則可基本排除氣胸風(fēng)險(xiǎn)。 〔2由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動(dòng)靜脈,且需要多點(diǎn)阻滯,因而易發(fā)生中毒,因此注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽并控制局麻藥總量。 〔3穿刺前產(chǎn)學(xué)應(yīng)使用多普勒技術(shù)明確肋間血管位置,注意避免損傷肋間動(dòng)脈。 〔4需強(qiáng)調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識(shí)別,尤其是T5以上,所以阻滯時(shí)往往是將局麻藥注射于肋骨下緣,肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)即可。 〔5由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè)8cm,因此要注意椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)。 〔6

18、肺氣腫及胸部手術(shù)術(shù)后患者容易剌破肺臟,應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。 3、腹橫肌平面阻滯詳見附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉。 推薦： 〔1由于脊神經(jīng)的支配是雙側(cè)性的,因此闌尾、疝氣及膽囊手術(shù)僅需行單側(cè)TAP阻滯,而腹下中切口腸道手術(shù)、子宮手術(shù)及前列腺手術(shù)需行雙側(cè)TAP阻滯。 〔2TAP內(nèi)走行了腹壁上動(dòng)脈及旋髂深動(dòng)脈。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。 〔3行右側(cè)TAP阻滯時(shí)應(yīng)常規(guī)觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。 4、髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯詳見《超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件》。 推薦： 〔1旋髂深動(dòng)脈進(jìn)入TAP后,將與髂腹股溝神經(jīng)伴行向上走行。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。 〔2有3.7％～5％的患者

19、會(huì)出現(xiàn)一過性的股神經(jīng)阻滯,這是由于局麻藥沿髂筋膜間隙擴(kuò)散引起,出現(xiàn)后應(yīng)注意保護(hù)下肢直到阻滯消退。 〔3剖宮產(chǎn)及經(jīng)腹子宮手術(shù)需行雙側(cè)髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯。 附件1：不同級(jí)別的區(qū)域阻滯技術(shù) 初級(jí) 1、頸淺叢阻滯 2、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 3、鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯 4、鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 5、肩胛上神經(jīng)阻滯 6、肘部及腕部神經(jīng)阻滯 7、腹直肌鞘阻滯 8、髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯 9、腹橫肌平面阻滯 10、髂荕膜阻滯 11、股神經(jīng)阻滯 12、閉孔神經(jīng)阻滯 13、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯 14、坐骨社經(jīng)阻滯〔經(jīng)臀、臀下、前入路和股骨中段 15、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯 1

20、6、踝部阻滯 17、硬膜外〔脊髓水平、硬膜深度和方向的評(píng)估 18、骶管阻滯 19、導(dǎo)管技術(shù) 高級(jí) 1、腰叢阻滯 2、頸深叢阻滯 3、椎旁阻滯/助間神經(jīng)阻滯 4、實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下硬膜外穿剌和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 附2：超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉 超聲可實(shí)時(shí)地觀察目標(biāo)的局部結(jié)構(gòu)、穿剌針的行進(jìn)路線、局部麻醉藥的擴(kuò)散,從而可提高神經(jīng)阻滯的成功率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯打破了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定點(diǎn)進(jìn)針的概念,超聲能夠顯示的神經(jīng),可在其任何部位進(jìn)行阻滯,因而穿剌點(diǎn)不受限制,只要示損傷重要臟器,能將針尖放置在神經(jīng)表面即可。 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯是圖像定位,無需讓患者說出異?；蚣ぐl(fā)肌肉抽

21、搐,可在患者鎮(zhèn)靜、全麻、肌松的情況下實(shí)施,因而也適用于小兒、已截肢和不合作的患者。 本指南重點(diǎn)闡述超聲引導(dǎo)下各個(gè)神經(jīng)的阻滯方法,對(duì)于局部麻醉藥的選擇和神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、并發(fā)癥等可參考其他指南和書籍,不再重復(fù)。 一、超聲醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 〔一超聲波的物理特性 超聲波是聲源振動(dòng)的頻率大于20?000赫茲的機(jī)械波,超聲波有三個(gè)基本物理量,即頻率〔f,波長〔λ,聲波〔c。它們搓系是：c=f?λ或 ,臨床常用的超聲頻率在2兆赫茲～10赫茲之間。 超聲波在介質(zhì)中傳播時(shí),遇到不同垂直于不同聲擾阻分界面,會(huì)產(chǎn)生反射和析射。當(dāng)超聲波垂直于不同聲擾阻分界面入射時(shí),可得到最佳的反射效果。當(dāng)分界面兩邊的聲速不同時(shí)

22、,超聲波透入第二種介質(zhì)后,其傳播方向?qū)l(fā)生改變,即產(chǎn)生折射。隨著傳播距離的增加,超聲波在介質(zhì)中的聲能將隨之減弱,這就是衰減。 超聲波在介質(zhì)中傳播時(shí),如遇聲阻不同的障礙物〔目標(biāo)點(diǎn)則聲束方向和聲強(qiáng)將發(fā)生改變,其改變程度與障礙物之大小及聲阻抗有關(guān)。當(dāng)障礙物的直徑大于1/2λ,大該障礙物表面產(chǎn)生回聲反射。當(dāng)障礙物的直徑等于或小于1/2λ,超聲波將繞過該也就是礙物而繼續(xù)前進(jìn),反射很少,這種現(xiàn)象我為衍射,故超聲波波長越短,能發(fā)現(xiàn)障礙物越小。 〔二不同器官組織成分的顯像特點(diǎn) 根據(jù)圖像中灰度不同,可分為強(qiáng)或高回聲、中等回聲、低或弱回聲、無回聲?；芈暤母叩汀?qiáng)弱應(yīng)根據(jù)病灶回聲與周圍正常臟器的回聲強(qiáng)度作比較

23、來確定。 1、皮膚呈線狀強(qiáng)回聲。 2、脂肪回強(qiáng)弱不同,層狀分布的脂脈呈低回聲。腫瘤組織中脂肪與其他組織成分混雜分布時(shí),常呈強(qiáng)回聲反射。 3、纖維組織纖維組織與其他成分交錯(cuò)分布,其反射回聲強(qiáng),排列均勻的纖維瘤回聲則較弱。一般纖維組織的衰減程度較明顯。 4、肌肉組織回聲較脂肪組織強(qiáng),且較粗糙。 5、血管無回聲的管狀結(jié)構(gòu),動(dòng)脈常顯示明顯的搏動(dòng),有時(shí)能看到紅細(xì)胸散射點(diǎn)狀回聲。 6、骨組織回聲較脂肪組織強(qiáng),且較粗糙 7、實(shí)質(zhì)臟器均勻的低回聲,其后方留有聲影。 8、空腔臟器其形狀、大小和回聲特征因臟器的功能狀態(tài)改變而有不同。充滿液體時(shí)可能表現(xiàn)為無回聲區(qū),充滿含有氣體的腸管內(nèi)容物可形成雜亂的

24、強(qiáng)回聲反射。 〔三超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯時(shí)探頭的四個(gè)操作手法〔PART P：向探頭施加適當(dāng)?shù)膲毫κ鼓繕?biāo)神經(jīng)顯示更清楚。 A：依照神經(jīng)走行滑動(dòng)探頭,顯示和確定神經(jīng)的行走路線。 R〔mtation,旋轉(zhuǎn)：在目標(biāo)神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭,顯示和確定神經(jīng)上旋轉(zhuǎn)探頭,顯示神經(jīng)的縱截面和橫截面。 T〔tilting,傾斜：兩側(cè)傾斜探頭,使聲束和目標(biāo)神經(jīng)垂直,成像更清楚。 〔四超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯基本步驟 1、辨方向移動(dòng)或翹起探頭一側(cè),辨別超聲圖像的方向。 2、辨標(biāo)志辨別圖像中的標(biāo)志性結(jié)構(gòu),如血管、肌肉、骨骼。 3、辨目標(biāo)根據(jù)標(biāo)志結(jié)構(gòu)和目標(biāo)神經(jīng)的局部解部關(guān)

25、系、神經(jīng)縱截面和橫截面的不同超聲特征,確定目標(biāo)神經(jīng)。 二、麻醉科使用的超聲儀 麻醉科使用超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯和深靜脈置管時(shí),對(duì)超聲儀的要求：圖像清晰,特別是近場的分辨率要高；操作簡單容易掌握；攜帶方便；能實(shí)時(shí)儲(chǔ)存圖像或片段。目前市場上有多種專為臨床科室設(shè)計(jì)的便攜式超聲,建議配備線陣高頻探頭〔6～15MHz和凸陣低頻探頭〔2～5MHz ??? 〔一選擇和安裝超聲探頭 根據(jù)目標(biāo)神經(jīng)血管選擇探頭。一般6～13MHz的線陣探頭可滿足大部分要求〔深度小于5cm。坐骨神經(jīng)前路、腰叢一般選擇凸陣探頭。 ?<二開機(jī) 機(jī)器有電源插頭和可充電的備用電源。按電源開關(guān)開機(jī)。 〔三輸入患者資料和更換檢查模式

26、 按患者輸入鍵,出現(xiàn)患者信息輸入屏幕,輸入患者信息并選擇適當(dāng)?shù)臋z查模式。檢查模式有神經(jīng)模式、血管模式、小器官模式和乳腺模式四種。 〔四選擇超聲模式 超聲模式有二維模式、彩色模式、多普勒模式和M模式四種。神經(jīng)阻滯用二維模式,鑒別血管時(shí)用彩色模式、多普勒模式。 〔五調(diào)節(jié)深度、增益 根據(jù)目標(biāo)結(jié)構(gòu)的深淺調(diào)節(jié)深度,并根據(jù)圖像調(diào)節(jié)近場、遠(yuǎn)場和全場增益使目標(biāo)結(jié)構(gòu)顯示清楚。 〔六存儲(chǔ)和回放圖像 欲儲(chǔ)存圖像時(shí),先按凍結(jié)鍵凍結(jié)此圖像,再按儲(chǔ)存鍵儲(chǔ)存。也可實(shí)時(shí)儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)片段。按回放鍵可回放儲(chǔ)存的圖像。 〔七圖像內(nèi)測(cè)量和標(biāo)記 按測(cè)量鍵可測(cè)量圖像內(nèi)任意兩點(diǎn)的距離。按箭頭鍵圖像內(nèi)出現(xiàn)箭頭,觸摸鼠標(biāo)可改變箭

27、頭的位置,按選擇鍵后再觸動(dòng)鼠標(biāo)可改變箭頭的位置,最后再按箭鍵確定箭頭的位置和方向。按Table鍵可輸入文本。 三、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯的準(zhǔn)備 〔一環(huán)境和搶救器械的準(zhǔn)備 雖然神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)室進(jìn)行,但在術(shù)前準(zhǔn)備室開辟一個(gè)專門的空間十分必要。因?yàn)樯窠?jīng)阻滯起效需要一定的時(shí)間,且起效時(shí)間因不同的患者、不同的目標(biāo)神經(jīng)和不同的局部麻醉藥物等因素而有較大變化。麻醉醫(yī)師在準(zhǔn)備室可從容地不受干擾地完成操作和效果評(píng)估。必須備常規(guī)監(jiān)護(hù)設(shè)備、供氧設(shè)備、搶救設(shè)備和藥物。 〔二患者的準(zhǔn)備 擇期手術(shù)需禁食8小時(shí)。常規(guī)開放一外周或中心靜脈通路。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和指脈氧飽和度?？山o予咪達(dá)唑侖0.02～0.06mg/

28、kg,芬太尼1～2μg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)靜,對(duì)于小兒患者,可靜注0.5～1mg/kg氯胺酮。對(duì)于呼吸障礙的患者使用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。穿剌過程最好鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 〔三探頭的選擇和準(zhǔn)備 對(duì)于表淺的神經(jīng)〔＜4cm,應(yīng)選用7～14MHz的探頭,對(duì)于深度＞6cm的目標(biāo)神經(jīng),應(yīng)選用3～5MHz的探頭。對(duì)于〔4～6cm,應(yīng)選用5～7HMz的探頭。表淺的神經(jīng)應(yīng)選用線陣探頭,圖像顯示更清楚,而深部的神經(jīng)應(yīng)選用凸陣探頭,可增加可視范圍,有利于尋找目標(biāo)神經(jīng)。探頭要先涂上超聲膠,然后用已滅菌的塑料套或無菌手套包裹,并用彈性皮筋扎緊。 〔四其他用品 消毒液〔碘伏、酒精、無菌的膠漿、不同型號(hào)的注射器和穿剌針。最好準(zhǔn)備

29、一支記號(hào)筆,可根據(jù)解剖標(biāo)志,大致標(biāo)記目標(biāo)結(jié)構(gòu)的位置,有助于減少超聲圖像上尋找目標(biāo)結(jié)構(gòu)的時(shí)間。 四、穿剌針的選擇 決定穿剌過程中能否調(diào)整和保持穿剌針在超聲平面之內(nèi)。超聲切面的寬度一般在0.3mm,所以穿剌針越細(xì),越不易在超聲圖像中顯示。雖然目前市場上有可增強(qiáng)回聲的穿剌針,但以往用的神經(jīng)阻滯穿剌針都可用于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯。 單次阻滯常用純斜面的針,連續(xù)阻滯時(shí)常用鈍尖的Tuohy針或筆尖樣的Sprolte。 五、超聲探頭與穿剌針及目標(biāo)神經(jīng)血管的相對(duì)關(guān)系 〔一超聲探頭與目標(biāo)神經(jīng)血管的相對(duì)關(guān)系 當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸平行時(shí),超聲圖像顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的縱切面,當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸垂直

30、時(shí),超聲圖像顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫切面,當(dāng)超聲探頭與目標(biāo)結(jié)構(gòu)的長軸成角大于00且小于900時(shí),超聲圖像顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜切面。當(dāng)超聲束和目標(biāo)結(jié)構(gòu)垂直時(shí),目標(biāo)結(jié)構(gòu)顯示最清楚〔圖5-1 〔二超聲探頭與穿剌針的相對(duì)關(guān)系 當(dāng)穿剌針與超聲探頭排列在一條直線上時(shí),穿剌針的整個(gè)進(jìn)針途徑就會(huì)顯示在超聲圖像上,這種穿剌技術(shù)被稱為平面內(nèi)技術(shù)。當(dāng)穿剌針與超聲探頭排列垂直時(shí),在超聲圖像上僅能顯示穿剌針針桿的某個(gè)橫截面,需要注射少量液體和移動(dòng)探頭來尋找和確定針尖的位置,這種穿剌技術(shù)被稱為平面外技術(shù)。當(dāng)穿剌針與超聲探頭排列成角大于00且小于900時(shí),在超聲圖像上僅能顯示穿剌針針干的某一段或斜面〔圖5-2。 〔三超聲探頭、穿

31、整針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對(duì)關(guān)系 根據(jù)超聲探頭、穿剌針及目標(biāo)結(jié)構(gòu)三者的相對(duì)關(guān)系,超直接引導(dǎo)下的神綴阻滯可分為長軸平面內(nèi)技術(shù)、短軸平面內(nèi)技術(shù)、長軸平面外技術(shù)、短軸平面外技術(shù)。當(dāng)然也可在超聲圖像上顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的斜面后,再使用平面內(nèi)或平面外技術(shù)進(jìn)行阻滯或穿剌〔圖5-3 六、神經(jīng)超聲圖像特點(diǎn)及與其他結(jié)構(gòu)的鑒別 不同部位的神經(jīng)及不同個(gè)體相同部位的神經(jīng)表現(xiàn)都有一定差別。一般越靠近中樞,神經(jīng)越粗。橫截面呈圓形或卵圓形,有的神經(jīng)內(nèi)部低回聲,外包繞高回聲神經(jīng)鞘,如肌間溝處臂叢神經(jīng)的三干；有的神經(jīng)主干的橫截面是高回聲區(qū),如坐骨神經(jīng)；外周神經(jīng)的橫截面大多呈蜂窩狀,如腕部的正中神經(jīng)。神經(jīng)的縱截面幾乎都量條狀高回聲,

32、如股后坐骨神經(jīng)。有時(shí),神經(jīng)和其周圍的肌腱、筋膜和肌肉回聲程度相似,較難分辨。當(dāng)神經(jīng)成叢或分支多時(shí),不宜或不能取縱截面。老年人的圖像顯示差,兒童圖像質(zhì)量好。 區(qū)別神經(jīng)和血管極為重要。常用兩種方法。一種方法是：動(dòng)脈有膊動(dòng),靜脈能壓扁或壓閉,而神經(jīng)不搏動(dòng)也不能夠被壓閉或壓扁。第二種方法是用彩色超聲或多普照勒或頻譜。神經(jīng)無顏色也無特征性的血流頻譜圖。 七、超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯 使用短軸平面內(nèi)技術(shù)：選用6MHz～13MHz的線陣探頭,深度調(diào)至2cm～4cm,將探頭橫置于頸4水平,即胸鎖乳突肌中間水平,可獲得第4頸椎水平頸叢的短軸平面超聲圖像。在探頭外側(cè)和探頭平行進(jìn)針,將針尖置于頸椎的前結(jié)節(jié)和后結(jié)

33、節(jié)之間的頸神經(jīng)根表面,回抽無血,注射0.5％羅哌卡因或布比卡因5ml即可。如欲阻滯頸2或頸3,把探頭置于相應(yīng)位置,圖像辨認(rèn)和操作相似。應(yīng)觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散〔圖7-1,圖7-2。 八、超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭。將超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平橫置于頸部中央,然后向外側(cè)移動(dòng),從內(nèi)向外依次可以看到所氣管、甲狀腺、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、前斜角肌、臂叢和中斜角肌〔圖8-1。在超聲圖像上頸總動(dòng)及和頸內(nèi)靜脈最易辨認(rèn),是尋找臂叢位置的重要標(biāo)志。在肌間溝的中間水平,臂叢的上中下干截面顯示圓形或類圓形,中間回聲低,外周高回聲〔圖8-2。有些患者在肌間溝區(qū)域無

34、明顯的三干回聲,僅表現(xiàn)為一串類似蜂窩狀的回聲組織〔8-3。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)〔圖8-4：患者頭偏向健側(cè)移動(dòng)探頭,使臂叢的影像顯示在適當(dāng)位置〔圖像的中間偏外側(cè)。在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿剌,經(jīng)中斜角肌推進(jìn),使針頭位于臂叢的深部,回抽無血后注射局部麻醉藥10～15ml,可觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散。將針退到皮下,調(diào)節(jié)進(jìn)針角度,將針尖推進(jìn)至臂叢的前上方,回抽無血后再注射局部麻醉藥10～15ml。 九、鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭,以鎖骨上鎖骨中點(diǎn)為中心放置超聲探頭,超聲探頭長軸與鎖骨平行。尋找鎖骨下動(dòng)脈,在動(dòng)脈外上方可見臂叢神經(jīng),此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像

35、深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?？稍诒蹍采窠?jīng)和鎖骨下動(dòng)脈深部見到第一肋骨和胸膜〔圖9-1。如需獲得進(jìn)一步證實(shí)可向頸部滑動(dòng)探頭,可見神經(jīng)呈連續(xù)性變化并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧￠g溝處臂叢的表現(xiàn)。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)〔圖9-2?；颊哳^偏向健側(cè),采用3.5cm～5cm長22G針尖從探頭我側(cè)穿剌,對(duì)準(zhǔn)臂叢方向,并始終保持與探頭在一個(gè)平面,使穿剌針始終暴露在超聲圖像之中,針尖深度不能超過第一肋水平。針尖接近神經(jīng)表面時(shí)注射少量局部麻醉藥,藥液包裹神經(jīng)擴(kuò)散即表明針尖的位置恰當(dāng),繼續(xù)注射剩余藥物,否則需變換針尖位置,藥液圍繞神經(jīng)擴(kuò)散即可,總藥量15～20ml。 十、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超

36、聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置者于平臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),探頭—端在鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1～2cm處的鎖骨下部位,另一端向足側(cè),盡量把探頭和腋動(dòng)脈垂直。首先找到腋動(dòng)脈和腋靜脈,三束臂叢神經(jīng)圍繞著腋動(dòng)脈,分別是外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束。在神經(jīng)的淺層可見胸大骨和胸小肌,在深層可見到胸膜腔〔圖10-1。穿剌針可從探頭頭側(cè)進(jìn)針〔圖10-2 十一、腋窩入路臂叢阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置患者于平臥位,需要阻漱則上肢外展或呈敬禮狀,在胸大肌和肱二頭骨交界處,將超聲探頭長軸與腋動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動(dòng)脈,腋動(dòng)脈呈圓形或橢圓形,有明顯的搏動(dòng)。

37、在腋動(dòng)脈內(nèi)上方有腋靜脈,加壓探頭,使腋靜脈閉合。在腋動(dòng)脈周圍可見臂叢神經(jīng)束,神經(jīng)束在圖像上表現(xiàn)為大小不等的小圓圈,小圓圈中間低回聲區(qū)外周高回聲區(qū)。以腋動(dòng)脈為中心,各束神經(jīng)分布大體可分為外上方的正中神經(jīng),下方的橈神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。在腋動(dòng)脈外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處還可見到半月形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu),此為肌皮神經(jīng)〔圖11-1。從探外側(cè)進(jìn)針,調(diào)整進(jìn)針方向和針尖位置,分別阻滯這四個(gè)神經(jīng)。每個(gè)神經(jīng)使用5ml～10ml局部麻醉藥〔圖11-2。 十二、肘部神經(jīng)阻滯 選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型虧聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。 橈神經(jīng)在肱骨后方沿橈神經(jīng)溝下行,在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)骨間隔,在肱二頭肌和

38、肱橈肌之間走行至肘部外側(cè)。在此部位,橈神經(jīng)前內(nèi)側(cè)為肱二頭肌〔或肱二頭肌肌腱,后外側(cè)為肱橈肌。橈側(cè)副動(dòng)脈在橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)伴隨橈神經(jīng)走行。橈神經(jīng)在肘部遠(yuǎn)端分為深支和淺支。橈神經(jīng)短軸切面：將探頭橫置于肘部外側(cè),深度調(diào)節(jié)2～3cm,即可獲得橈神經(jīng)短軸切面圖像〔12-1。當(dāng)針頭到神經(jīng)表面時(shí),注射5～10ml局部麻醉藥即可〔圖12-4。 正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行肘部。在肘部以上正中神經(jīng)都和肱動(dòng)脈伴行。在肘部,正中神經(jīng)的外側(cè)為肱動(dòng)脈和肱二頭肌〔或肱二頭肌肌腱,內(nèi)側(cè)為肱肌。將探頭橫置于肘部中間,深度調(diào)節(jié)1.5～2cm,即可獲得正中神經(jīng)短軸切面圖像〔圖12-2。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射5～10ml局部麻醉藥即

39、可〔圖12-5,圖12-6。 尺神經(jīng)在肱骨中段水平開始偏離肱動(dòng)脈向內(nèi)后方向走行,在肘后進(jìn)入尺神經(jīng)溝。尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)為肱骨內(nèi)上髁,外側(cè)為肱骨滑車的內(nèi)側(cè)壁。為了避免尺神經(jīng)溝內(nèi)注射麻藥引起神經(jīng)損傷,可在尺神經(jīng)進(jìn)入尺神經(jīng)溝之前1～2cm的部位進(jìn)行阻滯。在此水平尺神經(jīng)的內(nèi)側(cè)為骨內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁脊和肱肌,我側(cè)為肱三頭肌。將探頭橫置于尺神經(jīng)溝上,深度調(diào)節(jié)2～3cm,即可獲得尺神經(jīng)短軸切面圖像〔圖12-3。當(dāng)針頭到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射5cm局部麻醉藥即可。 十三、腰叢阻滯 腰叢位于腰大肌間隙內(nèi)。腰大肌間隙的前壁是腰大肌,后壁是第1～5腰椎橫突、橫突間肌和橫突間韌帶,外側(cè)為起自全部腰椎橫突上的腰大肌纖維

40、和腰方肌,內(nèi)側(cè)是第1～5腰椎椎體、腰椎間盤外側(cè)面及起自椎體的腰大肌纖維。腰大肌間隙上界平第12肋,向下沿腰骶干至骨盆的骶前間隙。從腰叢發(fā)出股神經(jīng)〔L1神經(jīng)上支和L2～4,股外側(cè)皮神經(jīng)〔L2～3、閉孔神經(jīng)〔L3～4、生殖股神經(jīng)〔L1～2、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)〔T12～L1。 腰部的脊神經(jīng)從椎間孔穿出后,在相應(yīng)的兩個(gè)橫突中間〔冠狀面上且在橫突連線的前方1.5～2cm處走行。腰叢阻滯一般在L2～3或L3～4橫突之間進(jìn)行。 在成人選用凸陣探頭,深度調(diào)至7～10cm。兒童可用線型探頭,深度調(diào)至3～6cm。腰叢的位置深,有時(shí)難于清楚分辨,但可根據(jù)周圍的結(jié)構(gòu)確定其位置。腰叢不是單一神經(jīng),不能用長軸和

41、短軸進(jìn)行描述。只能根據(jù)超聲探頭和脊柱的主向,以橫截面和縱截面表示。 橫截面：在第2或第3腰椎橫突上端水平將超聲探頭和脊柱的方向垂直放置,探頭的一端置于背正中,稍向頭側(cè)移動(dòng),就可看到橫突影像。上部的肌肉是豎脊肌,其外側(cè)為腰方肌。兩肌肉交界處下方為腰大肌。腰大肌的外側(cè)為腎臟。腰大肌的內(nèi)側(cè)低回聲〔黑色為椎體。椎體和腰大肌之間為腰大肌間隙。股個(gè)側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)向前外下穿越腰大肌。這些神經(jīng)和腰大肌分界不清。當(dāng)取橫截面圖像時(shí),可用平面內(nèi)技術(shù)<圖13-1>。從探頭的外側(cè)端進(jìn)針,針穿越皮膚、皮下組織、豎脊肌、腰方肌和腰大肌、到達(dá)腰大肌間隙〔圖13-3。此方法的伏點(diǎn)是能全程實(shí)時(shí)地看到針的行跡。缺點(diǎn)是

42、藥物擴(kuò)散到硬膜外腔,易引起雙側(cè)阻滯。 縱截面：以L2～3腰椎棘突間隙為中心,將超聲探頭平行于后背中線放置。超聲探頭距后背中線3～4cm。腰2、3、4橫突顯示為"城垛樣"圖形。腰叢的位置在橫突之間,距離橫突表面1.5～2cm處。當(dāng)取縱截面圖像時(shí),可用平面外技術(shù)〔圖13-2。從探頭的側(cè)方在側(cè)方第3～4或第2～3橫突間隙對(duì)應(yīng)的局部麻醉藥判斷針尖位置。進(jìn)針深度在進(jìn)針處相鄰兩個(gè)橫突表面連線下1.5～2cm處〔圖13-4。此方法的優(yōu)點(diǎn)是容易辨認(rèn)圖像〔橫突顯示明顯,發(fā)生雙側(cè)阻滯的可能性小；缺點(diǎn)是不容易確定針尖位置。 當(dāng)針尖到達(dá)預(yù)期位置時(shí),回抽無血,注射局部麻醉藥25～30ml。 十四、股神經(jīng)阻滯 選

43、擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。 股神經(jīng)在膠片股溝韌帶水平或以上分成數(shù)支；肌支支配髂腰肌、縫匠肌、恥骨肌和股四頭?。黄ぶв袃芍?一支為股前皮神經(jīng),分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚,另一支為股神經(jīng)的終末支隱神經(jīng),分布于小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。腹股溝韌帶在內(nèi)容前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間,其中點(diǎn)下方為股動(dòng)脈,內(nèi)側(cè)為股靜脈,外側(cè)1～1.5cm為股神經(jīng)。 短軸面：將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上,就得到股神經(jīng)的橫截面超聲圖像〔14-1,將針尖推進(jìn)運(yùn)動(dòng)股神經(jīng)的深部,注射5～10ml局部麻醉藥后,再將針尖移到神經(jīng)的上表而,注射5～10ml局部麻醉藥,神經(jīng)就會(huì)被局部麻醉

44、藥完全包圍。這是股神經(jīng)阻滯最常用,也最容易定位的方法〔圖14-2。 十五、閉孔神經(jīng)阻滯 一般選擇頻率在6MHz～13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù),成人深度在3.5～5cm。 閉孔神經(jīng)從閉孔的前外上部伴隨閉孔血管穿出閉孔后在股靜脈的內(nèi)側(cè),恥骨肌的深部向尾側(cè)走行,即分為前支和后支,騎跨于短收肌之上。前支在長收肌深部走行,后支在短收肌深部走行。前支分布于內(nèi)收肌、髖關(guān)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)的皮膚,常延伸至膝關(guān)節(jié)；后支分布于深內(nèi)收肌,也有分支到膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)阻滯主要用于大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)的手術(shù)或鎮(zhèn)痛,也可減輕止血帶不適。 在腹股溝水平內(nèi)側(cè)放置探頭,并稍向頭側(cè)傾斜,在恥骨肌的下方看到閉孔神經(jīng)

45、的橫截面〔圖15-1將探頭向足側(cè)平移1～2cm,就能看到閉孔神經(jīng)在短收肌上端尚未分支的截面圖,此時(shí)閉孔神經(jīng)位于恥骨肌、長收肌、短收肌和閉孔外肌交界之處〔圖15-2。探頭繼續(xù)向足側(cè)移動(dòng)2cm,就顯示短收肌中段處閉孔神經(jīng)截面圖,此時(shí)閉孔神經(jīng)已分為前支和后支,分別在短收肌的前層和深層下行〔圖15-3。 當(dāng)在腹股溝水平取得閉孔神經(jīng)的短軸超聲圖像后,從探頭的外側(cè)端以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針〔圖15-4。當(dāng)針尖到過閉孔神經(jīng)位置時(shí)注射3ml～5ml局部麻醉藥。在短收肌中段處閉孔神經(jīng)阻滯時(shí),應(yīng)于短收肌和大收肌之間分別注射3ml～5ml局部麻醉藥。才能完全阻滯。 十六、股外皮神經(jīng)阻滯 股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)下1～

46、1.5cm穿透闊筋膜而至皮下,分為前后兩支,前支支配大腿前外側(cè)至膝關(guān)節(jié)的皮膚；后支支配臀部外側(cè)及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮膚。 選擇頻率在6～13MHz的高頻線型超聲探頭,采用短軸平面內(nèi)技術(shù),深度2cm。將探頭平行腹股溝韌帶放置,探頭外髂前上棘部位。股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方,橫截面呈蜂窩狀橢圓形高回聲。從探頭外側(cè)進(jìn)針,當(dāng)針尖支達(dá)神經(jīng)有面時(shí),注射局部麻醉藥2～3ml即可〔圖16-1,圖16-2。 十七、梨狀肌下緣處坐骨神經(jīng)阻滯 大多數(shù)患者仍可用高頻線陣探頭,只有少數(shù)肥胖患者需要用低頻凸陣探頭。患者取側(cè)臥位,患肢在上,使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。此部位坐骨神經(jīng)的深度一般在4cm左右,

47、最好標(biāo)好坐骨神經(jīng)的大致位置。在股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘之間作連線,過其中點(diǎn)作此連線的垂直線。此垂直線與骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點(diǎn),即為坐愲神經(jīng)的位置標(biāo)記。將探頭與會(huì)骨神經(jīng)的走向垂直放置,坐骨神經(jīng)的位置標(biāo)記在探頭中間,即可在超聲圖像上顯示坐骨神經(jīng)的橫截面,通常表現(xiàn)為索狀高回聲區(qū),其表層為臀大肌,深層為上孖肌,內(nèi)側(cè)為臀下動(dòng)脈和股后皮神經(jīng)〔圖17-1。獲得坐骨神經(jīng)的橫截面超聲圖后,可從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針,當(dāng)會(huì)尖到達(dá)坐骨神經(jīng)位置時(shí),注射12～20ml局部麻醉藥〔圖17-2。臀下迷戀經(jīng)和股后皮神經(jīng)通常一并被阻滯。 十八、坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子水平坐骨神經(jīng)阻滯 此處坐骨神經(jīng)比坐骨大孔處的坐骨神經(jīng)位置深,但

48、大部分患者仍能用線陣探頭顯示會(huì)骨神經(jīng)。連接坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn),在此連線上方將探頭與坐骨神經(jīng)走行方向垂直放置,坐骨神經(jīng)橫截面呈橢圓形,位置變深,其表層仍為臀大肌,內(nèi)外側(cè)分別為坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子〔圖18-1。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)?？蓮奶筋^的內(nèi)側(cè)或處外側(cè)進(jìn)針,將針尖置于坐骨神經(jīng)的表面,注射20～30ml局部麻醉藥〔圖18-2。 十九、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯 臀大肌下緣即臀溝水平以下至腘窩上端,坐骨神經(jīng)上方已無臀大肌覆蓋。其淺側(cè)和外側(cè)為股二頭肌,內(nèi)側(cè)為半腱肌和半膜肌,深部為股方肌。股后皮神經(jīng)走行于股二頭肌和半腱肌之間的皮下組織。相對(duì)于臀上水平,此位置的坐骨神經(jīng)較表淺。 此處坐骨神經(jīng)位置不深

49、,一般選擇6～13MHz的線陣式探頭即可。 短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭與坐骨神經(jīng)走向垂直放置,即可獲得坐骨神經(jīng)橫截面超聲圖。其橫截面呈類圓形或橢圓形,回聲較周圍肌肉組織稍高,淺部為股二頭肌〔圖19-1。從探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針,針尖到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射20ml局部麻醉藥。為了獲得好的阻滯效果和快的起效時(shí)間,可在神經(jīng)周圍多點(diǎn)注射。 長軸平面內(nèi)技術(shù)：在臀大肌下級(jí)至腘窩上端之間水平將探頭和坐骨神經(jīng)走向平行放置,向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移動(dòng)探頭,尋找坐骨神經(jīng)。此段是顯示回聲較肌肉組織稍高,淺部為股二頭肌,深部為大收肌〔圖19-2。在收肌腱裂孔以上,坐骨神經(jīng)沒有血管伴行,所以在臀大肌下緣和收肌腱裂孔之間阻滯,不會(huì)發(fā)生意

50、外的血管內(nèi)注射。獲得坐骨神經(jīng)的長軸超聲圖后,從探頭的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)針。針尖到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射20ml局部麻醉藥〔圖19-3,19-4。 二十、前路坐骨神經(jīng)阻滯 前路坐骨神經(jīng)阻滯時(shí),因位置較深,需用低頻凸陣探頭。將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè),獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖。圖像的淺部有股動(dòng)脈,外側(cè)部有股骨小轉(zhuǎn)子。股動(dòng)脈、股骨小轉(zhuǎn)子和坐骨神經(jīng)橫截面構(gòu)成一個(gè)三角形。 常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲得前路坐骨神經(jīng)超聲圖后,從探頭外側(cè)進(jìn)針,在股動(dòng)脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間,把針尖推進(jìn)至坐骨神經(jīng)表面,注射20ml局部麻醉藥即可〔圖20-1,圖20-2。 二十一、腘窩區(qū)坐骨神經(jīng)阻滯 選用6～13MHz線陣式探頭

51、,深度調(diào)整為4cm左右。常用短軸截面,在腘窩上8cm處,腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)距離較近。其淺部為股二頭肌長頭,外側(cè)為股二頭肌短頭,內(nèi)側(cè)為半腱肌、半膜肌,深間為腘靜脈和腘動(dòng)脈〔圖21-1。當(dāng)探頭平行向足側(cè)移動(dòng)時(shí),可以觀察到兩神經(jīng)逐漸分離,腓總神經(jīng)向外并且向淺表走行〔圖21-2。短軸平面內(nèi)技術(shù)：將探頭橫置于腘窩水平,顯示短軸截面。從探頭的內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針,針尖到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射局部麻醉藥10～20ml〔圖21-3。 二十二、小腿中部水平脛神經(jīng)阻滯 選用6MHz～13MHz的線陣超聲探頭,橫置于小腿后面中部,深席調(diào)整4cm～5cm,即可獲得小腿中部脛神經(jīng)橫截面超聲圖。此部位脛神經(jīng)內(nèi)外側(cè)有多個(gè)血管伴行,

52、表面有比目魚肌和腓腸肌。 一般選用短軸平面內(nèi)技術(shù)。從探頭的內(nèi)外側(cè)進(jìn)針均可。當(dāng)針尖到達(dá)神經(jīng)表面時(shí),注射3ml～5ml局部麻醉藥〔圖22-1,圖22-2。 二十三、內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)阻滯 內(nèi)踝水平的脛神經(jīng)位于內(nèi)踝和跟腱之間,后方為𧿹長曲肌和跟腱,前方為脛后動(dòng)靜脈和脛骨后肌肌腱。脛神經(jīng)繼續(xù)向下走行至足底,分為足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足底外側(cè)皮神經(jīng),分別支配足底內(nèi)外側(cè)皮膚。 選用6MHz～13MHz的高頻超聲探頭。常用橫截面,將探頭垂直于小腿放置在內(nèi)踝上緣,可在前方和深部看到內(nèi)踝,后方顯示高回聲的跟腱和低回聲的𧿹長曲肌,脛神經(jīng)和脛后動(dòng)靜脈排列其間〔圖23-1。 常用短軸

53、平面技術(shù)。從探頭的后方進(jìn)針,在神經(jīng)周圍注射3～5ml局部麻醉藥即可〔圖23-2。 二十四、腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)阻滯 在腓骨小頭下緣水平的腓總神經(jīng)位置表淺,由腓骨長肌和趾長伸肌覆蓋,后方為腓骨。繞過腓骨后,腓總神經(jīng)立即分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)向下又分為肌支和感覺支。其肌支支配腓骨長肌和腓骨短肌,其感覺支又分為足背內(nèi)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng),支配除足外側(cè)、小趾外側(cè)緣及第一趾間隙以外的足背皮膚感覺。腓深神經(jīng)也分為肌支和感覺支,其肌支支配腓骨前肌、趾長伸肌等。其感覺支為趾背神經(jīng),支配第一趾間隙皮膚的感覺。在腘窩處,由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)各分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。兩者合并成腓腸神

54、經(jīng),延續(xù)成足背外側(cè)皮神經(jīng),支配足外側(cè)、小趾外側(cè)緣的皮膚感覺。 選用6MHz～13MHz的高頻超聲探頭和短軸平面內(nèi)技術(shù)。獲取此水平腓總神經(jīng)的橫截面圖時(shí),應(yīng)將探頭橫置于腓骨頭的下緣,盡量和腓總神經(jīng)的走向垂直。腓總神經(jīng)橫截面呈蜂窩狀形或類橢圓形,其深部為低回聲的腓骨〔腓骨的表面為高回聲,其表面有腓骨長肌覆蓋。在神經(jīng)周圍注射3～5ml局部麻醉藥即可〔圖24-1,圖24-2。 二十五、骶骨旁骶叢神經(jīng)阻滯 骶叢發(fā)出坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng),這些神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)下方的骶骨和髂骨之間的間隙穿出。在此部位阻滯可一同阻滯這些神經(jīng)。 需用低頻凸陣探頭,深度5～8cm,使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。連接髂

55、后上棘和坐骨結(jié)節(jié),探頭和這條線垂直放置并沿這條線從頭側(cè)向骶側(cè)移動(dòng)。開始超聲顯示內(nèi)淺外深的一條連續(xù)骨線〔即骶髂關(guān)節(jié),然后這條骨線斷開,此部位即骶髂關(guān)節(jié)下方骶骨和髂骨之間的間隙。從探頭外側(cè)進(jìn)針,針尖到達(dá)神經(jīng)表面時(shí)注射20ml局部麻醉藥〔圖25-1,圖25-2 二十六、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯 在髂前上棘上方2cm水平,髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)走行在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。將探頭在此水平從內(nèi)上向下斜行放置,探頭外下端在髂嵴的上緣,即可看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和這兩個(gè)神經(jīng)〔圖26-1。選用6～13MHz的高頻超聲探頭。用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間神經(jīng)附近,回抽無血,注射1

56、5～20ml局部麻醉藥〔圖26-2。主要用于疝氣手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛。 二十七、腹橫平面神經(jīng)阻滯 第6～12肋間神經(jīng)斜向內(nèi)下,行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,并進(jìn)入腹直肌鞘,在腹白線附近淺出,稱為前皮支,支配胸腹部近正中線區(qū)域?？捎糜诟贡诰窒扌允中g(shù)麻醉和作為腹部大手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)部分。選用6～13MHz的高頻超聲探頭和短軸平在面技術(shù)。在腋中線的肋弓下緣區(qū)域放置探頭,分辨出腹外斜肌、腹內(nèi)肌和腹橫肌用平面內(nèi)技術(shù)將針尖置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間,回抽無血,注射15～20ml局部麻醉藥〔圖27-1,圖27-2。 二十八、胸椎旁阻滯 胸椎有兩個(gè)特征：①棘突呈疊瓦狀,棘突比相應(yīng)的橫突低一個(gè)節(jié)段,即上一

57、節(jié)段棘突和下一節(jié)段橫突在一個(gè)水平上,如胸7的棘突和胸8的橫突在一個(gè)水平上。因而長軸平面內(nèi)技術(shù)欲阻滯胸7神經(jīng)時(shí),探頭在胸7的棘突的水平向上移避開胸8的橫突；②胸椎的關(guān)節(jié)突前后重疊〔腰椎的關(guān)節(jié)突左右相對(duì),超聲上顯示是一平線。 胸椎阻滯可產(chǎn)用兩種方法;長軸平面內(nèi)技術(shù)和短軸平面外技術(shù)。瘦的成年人和兒童可用線陣高頻探頭,胖的成年人可選用凸側(cè)端低頻探頭。 長軸平面內(nèi)技術(shù)：探頭在目標(biāo)節(jié)段的棘突垂直于背正中線放置,探頭內(nèi)側(cè)端在背正中線上。顯示目標(biāo)節(jié)段的棘突和下一節(jié)段的橫突,向上移動(dòng)探頭,避開下一節(jié)段橫突,即探頭位于兩個(gè)橫突之間并平行于橫突。關(guān)節(jié)突深部和其外側(cè)〔1cm左右與胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙。從探

58、頭外側(cè)進(jìn)行,避開胸膜,將針頭放置在關(guān)節(jié)突和胸膜之間的間隙,回抽無血或腦脊液即可注射局部麻醉藥。單個(gè)節(jié)段可注射20ml局部麻醉藥,多個(gè)節(jié)段阻滯時(shí),每個(gè)節(jié)段注射5～10ml局部麻醉藥。 短軸平面外技術(shù)：探頭在目標(biāo)節(jié)段的棘突水平平行于背正中線放置,探頭和背正中線距離為2～3cm,此時(shí)垂直于橫突且探頭中間位于兩個(gè)橫突之間。探頭偏向內(nèi)側(cè)取出顯示一高回聲水平線〔為關(guān)節(jié)突影像,偏外側(cè)時(shí)顯示肋骨和高回聲水平線的胸膜。從探頭外側(cè)中點(diǎn)〔橫突之間進(jìn)針,針尖深度在橫突表面深部1cm,回抽無血或腦脊液即可注射局部麻醉藥〔圖28-1,圖28-2。 二十九、肋間神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)在肋間內(nèi)、外肌之間走行于各肋溝之中,在

59、腋前線附近開始離開肋骨下緣,并發(fā)出外側(cè)皮支,主干繼續(xù)前行。第1～6肋間神經(jīng)到達(dá)胸骨側(cè)緣穿出為前皮支。低位肋間神經(jīng)斜向內(nèi)下,行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,并進(jìn)入腹直肌鞘,在腹白線附近穿出,稱為前皮支,支配胸腹部近正中線區(qū)域。除肩胛骨覆蓋的區(qū)域外,其他部位的肋間神經(jīng)應(yīng)都可以阻滯。 選用7～13MHz的線陣探頭。使用短軸平面內(nèi)技術(shù)。將探頭和肋骨垂直放置,即可顯示肋間神經(jīng)的橫截面超聲圖。肋骨呈城垛樣表現(xiàn),表面高回聲,深部低回聲。肋骨之間由高回聲胸胸膜相連。肋骨下雙腿和胸膜的成角處即為肋間神經(jīng)的位置。肋間血管細(xì)小或被肋骨阻擋,一般很難在超聲上顯示。 臨床上可從后路〔肋骨角處、側(cè)路〔腋后線附近、前側(cè)路〔腋

60、前線附近進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯。在行胸7以上水平后路肋間神經(jīng)阻滯時(shí),患者兩臂向前并略內(nèi)旋,使兩側(cè)肩胛骨向外。常用短軸平面內(nèi)技術(shù)。將探頭和肋骨垂直放置,即可顯示肋間神經(jīng)的橫截面超聲圖。從探頭的下方進(jìn)針,看到針尖到達(dá)肋骨下緣和胸膜的成角處即可,注射3～5ml局部麻醉藥?？煽吹较鄳?yīng)位置胸膜下陷〔圖29-1,圖2。 三十、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)位于頸長肌淺部,頸血管鞘的后方。其后面靠近椎前筋膜,向下靠近胸膜。椎動(dòng)脈從星狀神經(jīng)節(jié)上面經(jīng)過后,經(jīng)C6結(jié)節(jié)進(jìn)入椎間孔。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯已廣泛應(yīng)用于自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)性疾病的治療。 選用6～13MHz線陣探頭。將探頭橫放于鎖骨上緣,并稍向頭側(cè)傾斜,顯示頸總動(dòng)脈橫截面。在頸總動(dòng)脈的深部,有一類橢圓形或三角形的高回聲影,即為星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)的深部為三角形低回聲影,為頸長肌。頸長肌的深部為第7頸椎椎體。星狀神經(jīng)節(jié)和頸長肌的外側(cè)為椎動(dòng)脈和椎靜脈,淺部外側(cè)為頸內(nèi)靜脈,內(nèi)側(cè)為甲狀腺〔圖30-1。 顯示星狀神經(jīng)節(jié)后,用力加壓探頭,閉合頸內(nèi)靜脈,減少靜脈損傷機(jī)會(huì)。選用平面內(nèi)技術(shù)〔圖30-2,從探外側(cè)進(jìn)針,穿過前斜角肌,到達(dá)星狀神經(jīng)節(jié)外側(cè),回抽無血和腦脊液后注射局部麻醉藥10ml。2～3min后出現(xiàn)同側(cè)霍納征,表明阻滯成功。全程觀察進(jìn)針路線,避免損傷椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈〔圖30-3 ? 圖30-3 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯穿刺針路線示意圖 31 / 31