NT-proBNP腦鈉肽臨床意義PPT課件

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NT-proBNP在心力衰竭中的應(yīng)用,認(rèn)識(shí) NT-proBNP,生物學(xué)標(biāo)志物與疾病,肝功能腎功能肝癌前列腺癌心肌壞死心功能不全/心衰,轉(zhuǎn)氨酶肌酐甲胎蛋白PSA肌鈣蛋白BNP,心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終期，心臟雖有足夠的前負(fù)荷但由于心臟收縮功能障礙，導(dǎo)致收縮期排血能力下降，從而不能滿(mǎn)足組織代謝需要而產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上以心臟擴(kuò)大，心室收縮末容積增加，射血分?jǐn)?shù)下降，肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血，以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱(chēng)充血性心力衰竭。,心衰的定義,心衰概述,NT-proBNP,1988年日本學(xué)者 Tetsuji Sudoh首次從豬大腦中分離得到一種具有強(qiáng)力的利鈉、利尿、擴(kuò)血管和降壓作用的多肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）或稱(chēng)鈉尿肽。BNP主要存在于心室中，其分泌有賴(lài)于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷的增加，作為心功能紊亂最敏感和最特異的指標(biāo)，BNP具有重要的臨床意義。最早在ESG慢性心力衰竭指南（2001年），繼而在美國(guó)ACC/AHA慢性心力衰竭指南（2005年）中推薦將血液BNP水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。（2007年）寫(xiě)入了中國(guó)心衰指南，2008年ESG的急性和慢性心力衰竭指南和2009年AHA心力衰竭指南對(duì)此作了進(jìn)一步的推薦。中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療（2010年）。2014年中國(guó)心衰診療指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值。,前體pro-BNP,（非活性）NT-pro-BNP,經(jīng)腎臟代謝,不經(jīng)腎臟代謝,心室：壓力容積,108,77-108,1-76,t1/2120分鐘,t1/222分鐘,前體原pepro-BNP,134,信號(hào)縮氨酸,26,1 ：1,（活性）active-BNP,上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類(lèi)似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先報(bào)道了NT-proBNP測(cè)定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)羅氏Elecsys NT-proBNP上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫(xiě)入中國(guó)心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國(guó)際共識(shí)問(wèn)世2009年AHA心力衰竭指南對(duì)此作了進(jìn)一步的推薦中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療（2010年）2014年中國(guó)心衰診療指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值,NT-proBNP大事記,6種心血管型肽： ANP（心房利鈉肽，28肽）ANP存在于成人的心房，胚胎和新生兒的心室組織和肥大的心室。 在慢性心力衰竭等情況下，心房壓增加時(shí)， 心房對(duì)其延展作出反應(yīng)而分泌ANP 。BNP （ B型利鈉肽，32肽） 主要存在于心臟中；心房、更主要的心室肌細(xì)胞是BNP的主要來(lái)源 。最近發(fā)現(xiàn)心臟成纖維細(xì)胞等也可以產(chǎn)生BNP。NT-proBNP 心房細(xì)胞的組織表達(dá)較心室細(xì)胞豐富。但由于心室體積遠(yuǎn)大于心房，7088的BNP來(lái)源于心室細(xì)胞.除心肌細(xì)胞外，人體的大腦、肺、腎臟、大動(dòng)脈及腎上腺還有低濃度的BNP釋放。CNP （ C型利鈉肽，22或53肽） CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管組織合成。不同于ANP和BNP，心臟組織中幾乎沒(méi)有CNP。Urodilatin（U型利鈉肽，32肽） 由腎臟以旁分泌的方式分泌，具有利鈉利尿作用。DNP和VNP研究不多。,利鈉肽家族,BNP的生理功能,作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動(dòng)態(tài)平衡的組織促進(jìn)尿鈉排泄 和利尿作用。擴(kuò)張血管。拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高。NT-proBNP無(wú)生理活性，在BNP分泌時(shí)按1:1比例同時(shí)進(jìn)入血液。,NT-proBNP vs BNP生物穩(wěn)定性：NT-proBNP 半衰期相對(duì)較長(zhǎng)（2小時(shí)），濃度相對(duì)較穩(wěn)定，有效檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)；血液中含量相對(duì)較高（比 BNP 約高 1620倍），檢測(cè)相對(duì)較容易；精密度和敏感度更高，尤其適合早期診斷。BNP 半衰期相對(duì)較短（22分鐘），僅在了解病人即刻情況時(shí)較有價(jià)值。NT-proBNP vs BNP抗干擾性：NT-proBNP與BNP 的交叉反應(yīng)0.01%，特別適合于應(yīng)用重組BNP治療心衰病人時(shí)。,NT-proBNP vs BNP,NT-proBNP vs BNP體外穩(wěn)定性：,EDTA血漿標(biāo)本中的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)比較,NT-proBNP vs BNP,NT-proBNP與BNP具有相似的臨床意義，但NTproBNP具有更高的檢驗(yàn)價(jià)值：,NT-proBNP的界值,ICON研究（2006）薈萃分析 （1）美國(guó)波士頓麻省總醫(yī)院PRIDE研究 （2）新西蘭Christchurch醫(yī)學(xué)院 （3）荷蘭Maastricht大學(xué)醫(yī)院 （4）西班牙巴塞羅那圣保羅醫(yī)院共1256例因急性呼吸困難而急診。羅氏法測(cè)定NT-pro BNP，找尋診斷AHF和估計(jì)預(yù)后的最佳水平切割點(diǎn)。720例（57.3%）患有AHF。NT-pro BNP水平的中位數(shù)明顯增高為4639pg/ml，無(wú)HF患者則僅為108pg/ml（P=0.001）,NT-pro BNP水平與HF癥狀的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)（P=0.008）。,研究背景：,生產(chǎn)商建議125/450 pg/mL 截定點(diǎn)以排除在非急性條件下的HF。125 pg/mL 用于患者75 歲。99.7% 敏感性51.7% 特異性99.6% NPV450 pg/mL 用于患者75 歲99.0% 敏感性33.0% 特異性89.7% NPV,NT-proBNP的界值,ICON STUDY表明對(duì)于 急性呼吸困難患者：300 pg/mL, 獨(dú)立于年齡99% 敏感性60% 特異性98% NPV最佳的心衰排除截定點(diǎn),131,1591,3438,5564,無(wú)論年齡,NT-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定點(diǎn),NYHA class,無(wú)急性 CHF,II,III,IV,0,1000,2000,3000,中位 NT-proBNP pg/mL ,5000,5000,6000,300 pg/mL,急性HF的嚴(yán)重程度2,NT-proBNP的界值,使用年齡分層的 NT-proBNP“納入”截定點(diǎn)可提高心衰診斷的準(zhǔn)確性,診斷急性 HF: “三層截定點(diǎn),NT-proBNP的界值,處理灰區(qū)值：,灰區(qū)值定義為介于排除 (300 ng/L) 和按年齡調(diào)整的納入NT-proBNP值之間。按年齡分層比起單個(gè)截定點(diǎn)減少了灰區(qū)值的結(jié)果。在20%的患者中仍然存在。了解造成NT-proBNP結(jié)果灰區(qū)值原因的鑒別診斷很重要。,NT-proBNP的界值,ICON研究：急性呼吸困難患者NT-proBNP值位于灰區(qū)時(shí)，還應(yīng)考慮以下疾病,NT-proBNP的界值,可引起NT-proBNP升高的常見(jiàn)疾病,冠狀動(dòng)脈缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形綜合征心肌炎中毒, 如化療心臟瓣膜病心房顫動(dòng)或撲動(dòng)先天性心臟病,肺心病睡眠呼吸暫停肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈高壓 高排量 (分流)貧血腎功能不全嚴(yán)重疾病細(xì)菌性敗血癥燒傷ARDS卒中,NT-proBNP的界值,無(wú)論是否診斷HF，灰區(qū)NT-proBNP值患者的預(yù)后比低NT-proBNP的患者差,NT-proBNP的界值,BNP和NTproBNP關(guān)鍵不同點(diǎn) 特點(diǎn) BNP NT-proBNP 成份 BNP分子（32個(gè)氨基酸） NT-proBNP（76個(gè)氨基酸） 生物活性 有 無(wú)半衰期 22分鐘 120分鐘清除機(jī)制 中性?xún)?nèi)肽酶，受體清除和腎臟清除 腎臟清除體外室溫穩(wěn)定性 4小時(shí) 72小時(shí)以上(方法依賴(lài)性；標(biāo)本采集 則BNP馬上開(kāi)始降解)CHF診斷合適的cut-off值 100pg/ml(排除HF) 300pg/ml(排除HF) 100400pg/ml (灰區(qū)值) 400pg/ml(診斷HF) 年齡50歲 450pg/ml (診斷心衰) 年齡50 75歲 900pg/ml (診斷心衰) 年齡 75歲 1800pg/ml (診斷心衰) 診斷試驗(yàn) 床邊檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和新出的床邊檢測(cè) 是否受重組BNP藥物影響 是 否,NT-proBNP的界值,NT-proBNP 注意事項(xiàng)及影響因素,哪些病理生理因素會(huì)導(dǎo)致BNP的升高：心室壁受壓、牽拉及心肌缺血拮抗RAAS/SNS。其他伴隨著心內(nèi)壓力增高的所有心臟條件在很大程度上影響兩種利鈉肽，干擾對(duì)結(jié)果的解釋 要針對(duì)每一位病人具體分析。檢測(cè)時(shí)的影響因素。標(biāo)本采集：無(wú)需固定體位和時(shí)間，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)（心率提高50%）其基本不受體位改變和日?；顒?dòng)影響，且不存在日間、天間的生理學(xué)波動(dòng)。月經(jīng)周期對(duì)BNP沒(méi)有顯著的影響。建議：抽血前靜息10-15分鐘，最好固定采血體位。2）采血前要考慮治療藥物的影響。 標(biāo)本選擇: 選擇血清/血漿（包括肝素、 EDTA抗凝）/POCT方法還可用全血EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低10%-13%。,BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),建議：使用血清。采血試管選擇：玻璃或塑料試管。標(biāo)本送檢：盡快送檢、盡快檢測(cè)。 雖然NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP，25可穩(wěn)定3天，4穩(wěn)定5天，-20或以上至少可以穩(wěn)定10天，但要考慮樣本蒸發(fā)影響。,BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),臨床治療措施的影響：要考慮治療藥物的影響。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下/體積負(fù)荷最小時(shí) ，才能客觀地評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)。NT-proBNP檢測(cè)不會(huì)受人類(lèi)重組BNP（nesiritide）分子治療的影響。飲食習(xí)慣如鈉的攝入會(huì)影響到BNP水平,由于BNP具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用。所以，凡是參與促進(jìn)這一神經(jīng)內(nèi)分泌軸激活的激素，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素，都會(huì)引起B(yǎng)NP/NT-proBNP水平的升高。同樣，這些激素的拮抗劑及可使這些激素降低的藥物，如ACE-I抑制劑、-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會(huì)使BNP/NT-proBNP濃度降低。另外，沙坦類(lèi)、胺碘酮也會(huì)使其降低，而洋地黃類(lèi)藥物會(huì)使其升高。除心衰外，其他伴隨有心內(nèi)壓力增高的所有心臟條件 （許多concomitant disease)如CAD，瓣膜性疾病或孤立性房顫等都會(huì)導(dǎo)致BNP升高。心臟炎癥性疾病、高血壓伴左室肥大、肺動(dòng)脈高壓、急性或慢性腎衰、肝硬化腹水（水腫性疾?。?、內(nèi)分泌病癥 醛固酮增多癥、腎上腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)。,BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),應(yīng)考慮年齡、性別、肥胖和腎功能對(duì)NT-proBNP的影響影響相關(guān)人群的診斷性能/參考值的不同。年齡隨年齡增加而升高（60歲）；新生兒(出生時(shí)最高,三月后達(dá)成人水平)；妊娠后三個(gè)月升高，產(chǎn)后立即恢復(fù)。性別女性高于男性（50歲）。肥胖（BMI 30）循環(huán)中NT-proBNP/BNP水平與體重指數(shù)呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影響小于BNP。腎功能影響如果GFR60ml/min則要考慮調(diào)高cut off值。有研究支持腎功能的影響NT-proBNP大于BNP （也有研究評(píng)價(jià)影響相同）。BNP 4000pg/ml時(shí)，這種情況大部分是由于腎功不全的影響而并不反映相應(yīng)程度的心衰。,BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),NT-proBNP在心力衰竭中的臨床應(yīng)用,冠脈血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常心肌喪失,心室 重構(gòu),心室擴(kuò)大,NT-proBNP釋放,NT-proBNP是心功能變化的靈敏指標(biāo),臨床檢測(cè),輔助判斷,避免,早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人心衰患者的危險(xiǎn)度分級(jí)心源性猝死的預(yù)測(cè)心衰患者的治療療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估急性呼吸困難的鑒別診斷急性冠脈綜合癥的預(yù)后評(píng)估心外科手術(shù)治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)工具,NT-proBNP的臨床應(yīng)用,NT-proBNP作為心力衰竭臨床診斷指標(biāo)的優(yōu)越性,早期/輕度心衰往往沒(méi)有心室結(jié)構(gòu)的改變，癥狀也不明顯。傳統(tǒng)臨床診斷比較困難，存在誤診率。,無(wú)癥狀性心衰在臨床上占很大比例。超聲心動(dòng)圖檢查往往還不能發(fā)現(xiàn)心室的改變。,NT-proBNP與慢性心力衰竭,心衰的診斷和危險(xiǎn)分級(jí)指導(dǎo)治療評(píng)估心衰的預(yù)后,心衰概述,依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,對(duì)有心衰癥狀但未治療過(guò)的患者，使用利尿肽診斷心衰的流程圖,體格檢查，ECG, 胸片, Echo,鈉尿肽,BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml,慢 性心衰 可 能不大,診斷不確定,慢性心衰可能,2008ESC心衰診斷治療指南,NYHA (紐約心臟病協(xié)會(huì)) 心功能分級(jí)與NT-proBNP濃度的相關(guān)性,NT-proBNP與慢性心力衰竭,NT-proBNP能很好的反應(yīng)慢性心衰的嚴(yán)重程度,NT-proBNP與慢性心力衰竭,按NYHA分級(jí)，不同分級(jí)的心衰患者的NT-proBNP水平組間比較P0.05。均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度加重，NT-proBNP測(cè)定值增加。,NT-proBNP可用于心力衰竭的指導(dǎo)治療,NT-proBNP與慢性心力衰竭,NT-proBNP與慢性心力衰竭,NT-proBNP可用于心力衰竭的預(yù)后分析,存活組,死亡組,NT-proBNP 5180 pg/ml,NT-proBNP與急性心力衰竭,心衰的診斷和鑒別診斷心衰的危險(xiǎn)分層評(píng)估心衰的預(yù)后,NT-proBNP與急性心力困難,有急性呼吸困難癥狀的病人,病歷，體格檢查，CXR，ECG，NT-proBNP水平測(cè)定,NT-proBNP300ng/ml,NT-proBNP 灰區(qū),NT-proBNP年齡截點(diǎn),NT-proBNP10,000ng/ml,心衰不可能進(jìn)一步評(píng)估非心源性的呼吸困難,心衰有可能必要的臨床相關(guān)性，要進(jìn)行合理的分類(lèi)和治療,心衰很可能進(jìn)行合理的分類(lèi)和治療,有心衰且很?chē)?yán)重住院，嚴(yán)密監(jiān)控,圖示：急性呼吸困難病人診斷流程,NT-proBNP與急性心力困難,急診室處理的呼吸困難患者中，NT-proBNP在心源性呼吸困難患者組群中有顯著的升高，而在肺源性呼吸困難患者中升高不明顯。因此NT-proBNP對(duì)于早期鑒別診斷心源性和肺源性呼吸困難具有至關(guān)重要的臨床意義,心源性,肺源性,NT-proBNP與急性心力困難,床邊快速檢測(cè)全血NTproBNP在急診呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用放射免疫學(xué)雜志 2011年24卷第4期,急診室處理的呼吸困難患者中，NT-proBNP在心源性呼吸困難患者組群中有顯著的升高，而在肺源性呼吸困難患者中升高不明顯。因此NT-proBNP對(duì)于早期鑒別診斷心源性和肺源性呼吸困難具有至關(guān)重要的臨床意義,NT-proBNP在急性心力衰竭中的應(yīng)用,對(duì)于來(lái)急診室就診的急性呼吸困難患者，NTproBNP檢測(cè)對(duì)排除和識(shí)別其中的急性心衰患者有較高的敏感性和特異性。但其最佳應(yīng)用必須結(jié)合患者完整的病史、仔細(xì)的體格檢查和有關(guān)NT-proBNP增高的鑒別診斷知識(shí)。根據(jù)歐美資料，在急診室，用于排除急性心衰的NT-proBNP水平為300 pg/mL以下，其陰性預(yù)測(cè)值為98%。采用年齡分層的NT-proBNP診斷截點(diǎn)（50歲以下, 5075歲和75歲以上者分別為450、900和1,800 pg/ml)可減少較年輕患者的假陰性結(jié)果和老年患者的假陽(yáng)性結(jié)果，從而使總的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值得到改善而不改變總的敏感性和特異性，可供我國(guó)當(dāng)前使用參考。我國(guó)患者的數(shù)據(jù)有待于進(jìn)一步研究確定。NT-proBNP可用于評(píng)估急性心衰的預(yù)后。臨床過(guò)程中，NT-proBNP的持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 -急性心力衰竭診斷和治療指南。,小結(jié)與建議,慢性心衰時(shí)血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。用于門(mén)診有癥狀的患者，建議125pg/ml以下作為“排除”心衰評(píng)價(jià)的截點(diǎn)，具有很好的陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)50歲以下者，取50 pg/ml可能更好；對(duì)5075歲者，75100 pg/ml優(yōu)于125 pg/ml。高于年齡分層截點(diǎn)的NT-proBNP值并不一定說(shuō)明存在心衰，往往需要作進(jìn)一步的心血管檢查。NT-proBNP水平是慢性心衰各種臨床終點(diǎn)最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，并適用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重復(fù)檢測(cè)NT-proBNP更有助于判斷遠(yuǎn)期預(yù)后，因此建議用于每一位患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。,NT-proBNP在慢性心力衰竭中的應(yīng)用,診斷-指導(dǎo)治療-預(yù)后,總 結(jié),腦自然肽(BNP) 與心房利鈉肽(ANP，即心鈉素) 同屬于利鈉肽家族，具有較強(qiáng)的利鈉、利尿、舒張血管、抑制細(xì)胞增殖和心肌纖維化、抑制RAAS等作用。NT-proBNP和BNP可用于心力衰竭、急性呼吸困難的診斷、治療監(jiān)控和預(yù)后判斷。NT-proBNP和BNP相比，具有更穩(wěn)定、更敏感、更少干擾等優(yōu)點(diǎn)。準(zhǔn)確高效的檢測(cè)NT-proBNP含量，在診斷，監(jiān)測(cè)，預(yù)后等方面，都能為臨床醫(yī)生提供很重要的幫助。,無(wú)論是把BNP檢測(cè)還是NT-proBNP檢測(cè)應(yīng)用于臨床，這對(duì)于醫(yī)學(xué)界、對(duì)于臨床來(lái)說(shuō)都是一個(gè)偉大的進(jìn)步。 Dr Alan Maisel,