關(guān)注心血管疾病患者的焦慮和抑郁.ppt

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關(guān)注心血管疾病患者的焦慮和抑郁,高質(zhì)量的健康： 生理-心理-社會,無病,亞健康,疾病,死 亡,生物、遺傳,醫(yī)療、衛(wèi)生,環(huán)境因素,生活方式,健康動態(tài)模型,2020年中國疾病總負擔排行榜,(%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障礙 /自殺,摘自世界衛(wèi)生組織1996年版全球疾病負擔,健康從“心”做起,心臟：改變不良生活方式延緩動脈硬化 心理：改變不良社會行為避免心理疾患 健康：真正意義的健康,“雙心醫(yī)學”的概念,心身疾病：是由于患者對自身的認識發(fā)生了改變，導致心理狀態(tài)不平衡，并進一步影響到身體的生理變化，從而出現(xiàn)心身轉(zhuǎn)換，發(fā)生疾病 身心疾病：是因為人的機體發(fā)生了生理改變而引發(fā)了個體心理、行為上的變化，如老年性癡呆、經(jīng)前精神緊張、更年期綜合征等。 “雙心醫(yī)學”是心身醫(yī)學和身心醫(yī)學的一個重要的分支學科又稱為精神心臟病學（Psycho-Cardiology）或行為心臟病學。是研究心臟疾病與心理疾患相關(guān)性的學科。,心內(nèi)科常見精神心理問題,“心血管疾病”與“精神障礙”共病 “精神障礙”相關(guān)的“心臟病癥狀” “精神障礙”的“軀體化癥狀” 醫(yī)源性的“情感障礙” 常見心理問題的應對策略,第一部分：心血管疾病與“精神 障礙”的共病,醫(yī)院心理障礙發(fā)生率,心血管：40-50%；腫 瘤：44% 消化科：31.2%； 內(nèi)分泌：30% 神經(jīng)科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 婦產(chǎn)科：12% * 最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。,住院冠心病患者焦慮抑郁情緒分布, 89%的住院冠心病患者存在一定焦慮或抑郁情緒 焦慮情緒發(fā)生率（86%）明顯高于抑郁（56%）,軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風 急性心肌梗死 帕金森病 高血壓病,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,冠心病心梗（MI）患者更易共病抑郁,Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Ziegelstein et al, JAMA, 2001,11 個前瞻性研究，隨訪了4000余例患者 平均隨訪12個月（612個月，其中一項研究平均隨訪時間為7.9年）,20,發(fā)病率 1-4,心梗后5 ： 抑郁癥發(fā)病率: 16-20% 抑郁“癥狀”發(fā)病率：17-47%,抑郁癥可導致冠心病的發(fā)病和加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6個月,18 個月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005. 4. Bunker SJ et al. MJA 2003 5. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002; 6. Ziegelstein et al, JAMA, 2001; 7. Bush et al, Am J Cardiol, 2001,冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 5 死亡率與抑郁嚴重程度成正比 6 當同時并存其它風險因素（例如左心室射血分數(shù)降低， LVEF）時，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分10）也顯著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的獨立危險因素，其危險程度與吸煙、高血脂、高血壓類似4。,抑郁導致冠心病死亡率增加的機制,血小板凝集功能增強 心率變異性降低，心臟植物神經(jīng)張力改變 對醫(yī)囑的依從性降低，拒絕改變生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁癥 (n=21),慢性心力衰竭,沈維紅等.慢性心力衰竭患者的心理調(diào)查及護理. 臨床護理雜志.2004;3(1):55-6.,焦慮、抑郁常見于心血管疾病,2005年12月我們在北京十家二三級醫(yī)院的心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調(diào)查，在3260例病人中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,對于伴發(fā)情感障礙的患者，在國外其識別率約為15%25%。 在國內(nèi)對門診兩年內(nèi)連續(xù)就診的1673例病人做調(diào)查，按WHO的診斷標準，在這些患者中，心理障礙的發(fā)病率為9.7%，內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1%被診為內(nèi)科疾病。 誤診的主要原因是患者以軀體癥狀為主訴，而內(nèi)科醫(yī)生未經(jīng)專業(yè)的心理訓練，識別能力有限所致。,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,國內(nèi)： 84心血管內(nèi)科單獨合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1 澳大利亞：NHF（National Heart Foundation）的冠心病診治指南中要求：所有冠心病患者均應該篩查抑郁，并給予治療。2,楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預防醫(yī)學,2000 ,12 (11) :531 .au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī),誤診、漏診合并抑郁：導致嚴重后果,冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 多數(shù)患者在心梗6個月內(nèi)死亡 死亡率與抑郁嚴重程度成正比 當同時并存其它風險因素（例如左心室射血分數(shù)降低， LVEF）時，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評分10）也顯著增加死亡率,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001,普通內(nèi)科抑郁障礙的特點,軀體主訴突出“隱匿性抑郁” 在各科反復就診和檢查 患者多不接受抑郁障礙的診斷 對藥物副反應的曲解和過分敏感 不接受藥物治療，自覺反應重、自行停藥多 頻繁換藥或換醫(yī)生（尤在服藥最初1-2周）,抑郁狀態(tài)的典型表現(xiàn),核心癥狀群 心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降 生物癥狀群 早醒、性欲和食欲下降、體重下降、腸胃道功能紊亂癥狀、精神運動性抑制、晨重晚輕的節(jié)律 伴發(fā)癥狀群 “三無”（無望無助無用）、“三自”、注意障礙與思維遲緩、焦慮、疑病、軀體癥狀、精神病癥狀,診斷體系的關(guān)鍵,強調(diào)核心癥狀是必備條件 無論癥狀具有哪科的特點 輕、中、重度的標準 癥狀條目數(shù)的標準：2+2，2+4，3+4 社會功能的臨床經(jīng)驗性判斷 癥狀學診斷原則,焦慮和抑郁關(guān)系,焦慮是綜合醫(yī)院最常見的精神癥狀 區(qū)別焦慮反應和病理性焦慮 焦慮和抑郁互相伴隨和重疊 焦慮可以是抑郁狀態(tài)的癥狀之一，尤其是老年期的抑郁多數(shù)伴有焦慮 診斷上的優(yōu)先與治療上的同步,焦慮癥狀,抑郁癥狀,過度擔憂 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促,抑郁心境 無價值感 罪惡感 自殺觀念,睡眠障礙 食欲改變 心血管/消化系統(tǒng)癥狀 注意力障礙 易激惹 精力減退,抑郁與焦慮癥狀相互重疊,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,識別焦慮和驚恐發(fā)作,焦慮是一種從輕度緊張和微弱的不適感到恐懼、憂郁或驚慌內(nèi)心體驗。以焦慮為主要臨床相的神經(jīng)癥稱焦慮癥。焦慮癥有兩種主要的臨床形式： 急性焦慮 驚恐障礙 慢性焦慮 廣泛性焦慮,驚恐障礙,反復出現(xiàn)的顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀， 伴以強烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作為特征 一種急性焦慮發(fā)作,驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀,心血管系統(tǒng)： 心悸、心跳強烈、心慌； 心前區(qū)疼痛或胸悶 呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難； 窒息感； 皮膚： 出汗 忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷,驚恐發(fā)作的植物神經(jīng)癥狀,消化系統(tǒng)： 惡心或腹部不適 類神經(jīng)系統(tǒng)： 頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒； 震顫或發(fā)抖； 感覺過敏，發(fā)麻或針刺感,驚恐發(fā)作的精神癥狀,強烈的恐懼 沒有明確的客觀對象 沒有明顯的外在威脅 反應過度 瀕死感，或死亡恐懼 失控感，或害怕會發(fā)瘋 感到大難臨頭或世界末日 現(xiàn)實解體或人格解體,驚恐發(fā)作的特點,突然發(fā)作，癥狀迅速達到高峰（10分鐘） 歷時很短，一般520分鐘，很少超過1小時 發(fā)作自然緩解 發(fā)作后大汗，或虛弱無力、哈欠、排尿、入睡；但一切如常 復發(fā),驚恐發(fā)作的診斷,一段時間的極度害怕或不舒服，有下列4種以上癥狀突然發(fā)生，并在10分鐘內(nèi)達到頂峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）顫抖； （4）覺得氣短或氣悶； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）惡心或腹部難受； （8）感到頭昏、站不穩(wěn)、頭重腳輕、或暈倒； （9）環(huán)境解體（非現(xiàn)實感）或人格解體（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋； （11）害怕即將死亡； （12）感覺異常（麻木或刺痛感）； （13）寒顫或潮熱。,廣泛性焦慮障礙,A.至少在6個月以上的多數(shù)日子里，對于不少事件和活動（例如工作或?qū)W習），呈現(xiàn)過分的焦慮和擔心（憂慮的期望）。 B.患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔心。 C.這種焦慮和擔心都伴有下列6種癥狀之3項以上（在6月中，多數(shù)日子里至少有幾種癥狀）。 （1）坐立不安或感到緊張； （2）容易疲倦； （3）思想難以集中或頭腦一下子變得空白； （4）激惹； （5）肌肉緊張； （6）睡眠障礙（難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠）。,廣泛性焦慮快速識別、診斷步驟,A. 核心癥狀的詢問：（此核心癥狀屬“精神性焦慮“） 1. 過分焦慮：焦慮包括焦躁（煩躁）和緊張兩種情緒 焦躁：你最近是否經(jīng)常，甚至每天都無緣無故的感到心煩，甚至在與他人（尤以家人）接觸時感到不耐煩呢？ 緊張不安：你最近是否經(jīng)常，幾乎每天都感到心情像繩一樣拉得緊緊地，不能松弛下來，甚至在下班后或無事時也是如此呢？ 2. 過分擔心： 你是否感到自己與以往不同，總是感到心神不定，好象有什么不好的事情將要發(fā)生似的呢？你是否對一些平時從不擔心的小事也擔心害怕起來呢（可提示）？而且又無法控制自己不去擔心呢？ 說明：如患者具備上述1，2兩項癥狀，應高度考慮為廣泛性焦慮癥（GAD）。應繼續(xù)詢問癥狀標準中其它附加癥狀，如具有其中三項以上，且持續(xù)達6個月以上應診斷為GAD，如不過6個月，應考慮其患有廣泛性焦慮癥的癥狀，也應給予治療。,常用量表,自評量表：即由患者根據(jù)量表導語自行評定 他評量表：即由醫(yī)生、檢查者根據(jù)量表要求對患者進行面談檢查予以評定。評定結(jié)果可以獲得項目（癥狀）評分、總分（積分）、反映患者情感障礙的有無及其嚴重度變和病情的嚴重度。 一般來講癥狀評定量表不能作為診斷疾病使用，常用作療效評定工具。也可以用來篩查此類患者。,常用量表,1、Hamilton抑郁量表（HAMD）、 Hamilton焦慮量表（HAMA）:是一種他評量表。HAMD、HAMA一直為評定抑郁和焦慮最常用量表。根據(jù)與患者面談檢查和知情人提供的信息評定，時間跨度為1-2周。 2、Zung抑郁自評量表（SDS，Zung，19年）：為自評量表，由患者自己評定，共20個陳述句，反映20項抑郁綜合征常見癥狀。常用作有無抑郁癥狀，是否存在抑郁綜合征的篩查。 3BECK量表:美國心理學家A. T. Beck于 1967年編制，是最常用的抑郁自評量.其目的是評價抑郁的嚴重程度。有兩個版本：21條版和13條版。選用較為簡便的13條版?？偡址秶鸀?-39分。,“雙心醫(yī)學”常用治療模式,心理治療 精神分析 認知療法 藥物治療等,社會、家庭治療 康復治療 系統(tǒng)性家庭治療 環(huán)境治療等,綜合治療,軀體疾病 心臟病的治療 二級預防,心理治療,一解除壓抑 二.認識病情，消除恐懼。 三.堅持用藥，強化二級預防，增強信心。 四.社會家庭的支持和關(guān)注,藥物治療,抗抑郁藥：控制抑郁情緒 抗焦慮藥：控制焦慮和失眠,心內(nèi)科對抗抑郁藥物更高的要求,特殊患者人群：更高的心血管安全性、 更少的藥物相互作用和其他藥物副反應 對療效的要求：對心臟病合并的抑郁療效肯定 心內(nèi)科醫(yī)生：不是治療抑郁癥的專家，但是抗抑郁又是治療各種心臟疾病的一部分，要求安全 、簡便,市場上的抗抑郁藥物,SSRI 舍曲林(左洛復) 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 西酞普蘭 SNRI(5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取阻斷藥 ),文拉法欣,抗抑郁藥對P450酶的影響 (摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）,*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner *該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時，增加后者血漿濃度水平的百分比, No or minimal effect (20%)*,+ Mild effect (20%-50%)*,+ Moderate effect (50%-150%)*,+ Substantial effect (150%)*,CYP2D6: 西咪替丁、卡馬西平、甲苯磺丁脲；甲糖寧； D860；甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、華法令 SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫達嗪、心得安合用 CYP1A2：茶堿、氯氮平、華法林 CYP2C/9：安定、心得安、奧米拉唑、苯妥英,P450酶與藥物相互作用,SSRI唯一大型、隨機、雙盲、多中心研究 苛刻篩選11546名心梗，僅369名最終入選 安慰劑治療兩周，沒有療效者才能進入試驗 患者合并有多種疾?。?1高血壓，31糖尿病，70高血脂） 每例患者平均合用11種藥物，5種心血管藥物 結(jié)果顯示：左洛復對心血管各項主要指標均無影響,SADHART: 舍曲林治療急性心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)的重癥抑郁 Glassman, JAMA, 2002,SADHART 研究,第二部分：“精神障礙”相關(guān)的 “心臟病癥狀”,“精神障礙”相關(guān)的“心臟病癥狀”,“精神障礙”的“軀體化癥狀” 醫(yī)源性的“情感障礙”,定義：指患者體驗和陳述軀體不適或軀 體癥狀的傾向，但無相應的軀體患病的證據(jù)，患者通常將軀體不適歸咎于軀體疾病，并以此向內(nèi)、外各科求助。一般認為這是個體對心理社會應激的一種獨特的反應形式。,軀體化的概念, 抑郁癥 焦慮癥（尤其是驚恐障礙）,軀體化的最常見原因,抑郁癥病人的軀體癥狀,睡眠障礙 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部緊縮感 75% 食欲障礙 71% 便秘 67% 體重減輕 63% 頭疼 42% 身疼 42% 胃腸癥狀 36%,軀體形式障礙的概念 持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。 l 病人因“軀體癥狀”反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋， 均不能打消其疑慮。 l 經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。 l 盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認心理因素的存在。 l 病人常有一定程度尋求注意（表演性）的行為，并相信其疾病是軀體性的， l 常有反復醫(yī)學檢查，且對檢查結(jié)果不信任。 l 病程常慢性波動。,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟 1. 首先考慮身體疾病，進行周密的身體檢查 2. 考慮抑郁癥和焦慮癥（特別是驚恐障礙） 軀體化的可能性。 3. 考慮軀體形式障礙。,心內(nèi)科廣泛存在軀體化的焦慮抑郁,心血管癥狀： 胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠 急性心臟病癥狀： 突發(fā)強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖 情緒癥狀： 疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急 求醫(yī)行為： 反復主訴其癥狀,反復求醫(yī),1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 3. 上海預防醫(yī)學雜志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,1,2,3,3,驚恐障礙 (Panic Disorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。,如何識別情感障礙,當門診面對軀體不適主訴多，較長病史，經(jīng)歷多次軀體檢查后仍難以解釋的軀體癥狀時，應注意識別，并將抑郁癥和焦慮癥列為優(yōu)先考慮的診斷，從而減少漏診。 實際上，抑郁癥和焦慮癥臨床診斷并不復雜，在檢查和排除器質(zhì)性病因的前提下，確定診斷的設(shè)想及方法關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)患者是否具有抑郁癥或焦慮的核心癥狀。,需警惕的醫(yī)源性的“情感障礙”問題,“ST-T”改變誤認為冠心病 “早博”不等于心臟病 “房顫”夜間長間歇問題 由于對上述問題的錯誤理解和過度擔憂導致的情感障礙在心內(nèi)科也很常見,避免醫(yī)源性的“情感障礙”問題,利用科學的方法和循征醫(yī)學的證據(jù)診治疾病 客觀中肯的評價病情和預后，避免應用有意或無意的語言加重精神負擔。 有意識培養(yǎng)和患者溝通交流的能力，加強醫(yī)患關(guān)系的和諧。,總結(jié),心血管疾病患者尤其是冠心病、高血壓和心力衰竭患者，情感障礙的發(fā)生率很高，常見的類型為焦慮和抑郁，并且與患者的治療效果和預后密切相關(guān)，應早期識別、早期診治。 以“心血管癥狀”就診的“精神障礙”患者在門診也很常見，其根本的原因可能是抑郁、焦慮或軀體化障礙。此類患者應考慮到精神問題，避免鉆進“軀體疾病”的死胡同，導致誤診、誤治。 醫(yī)生應該加強自身專業(yè)知識，利用科學的依據(jù)診治疾病，避免醫(yī)源性的“情感障礙”的發(fā)生。,心血管疾病的五條防線,第一條防線一級預防：防危險因素 第二條防線防事件：預防心肌梗死 第三條防線防后果：挽救心肌，挽救生命 第四條防線二級預防：防復發(fā)和防意外 第五條防線關(guān)注患者精神心理健康,